阴式辅助下吸宫治疗剖宫产瘢痕部位妊娠30例临床分析

赵艳超 温道清

剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)指有剖宫产史孕妇, 再次妊娠时妊娠囊着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处, 是一种特殊部位的异位妊娠, 发生率为0.45‰,严重者可导致子宫破裂, 为剖宫产的远期并发症之一［1,2］。首诊时CSP误诊率高达76%［3］。妇科超声使CSP的诊断率高达84.6%, 三维超声及磁共振成像(MRI)可增加诊断准确性［4］。根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度分3型：Ⅰ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处, 部分或大部分位于宫腔内, 少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄, 厚度>3 mm；Ⅱ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内, 少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄, 厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失, 厚度≤3 mm；其中, Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP, 即包块型。近些年, 随着微创技术在妇科领域的发展及应用, 经宫、腹腔镜或阴式妊娠病症清除术在CSP的治疗中占了主导地位。本院就CSP的传统式经阴式剖宫产瘢痕病灶切除术的术式进行改进, 并取得良好效果, 现将本院2016~2017年开展的阴式辅助下吸宫治疗Ⅰ~Ⅱ型及部分Ⅲ型CSP患者30例进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2016~2017年连云港市妇幼保健院妇科收治的30例Ⅰ~Ⅱ型和部分Ⅲ型CSP患者, 年龄25~45岁,既往剖宫产次数1~3次, 均为子宫下段横切口剖宫产, 无其他内外科特殊病史。

1. 2 临床表现 30例患者均有停经史, 停经时间35~94 d,其中10例患者因停经无其他不适, 行经阴道超声检查提示CSP；2例因误诊为早孕行人工流产术中出血较多, 复查彩超提示CSP；18例因停经后阴道流血伴腹痛行阴超检查提示CSP。病灶大小10 mm×8 mm×8 mm~69 mm×57 mm×19 mm, 妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度0.8~4.7 mm, 术前血β-HCG：69.29~273000.00 mlU/ml。

1. 3 手术方法 患者均采用阴式辅助下吸宫治疗, 硬膜外麻醉达成后, 取膀胱截石位, 常规消毒铺巾。

采用Allis钳钳夹宫颈, 于膀胱宫颈交界处黏膜下注入垂体后叶素稀释液, 自膀胱横沟处弧形切开膀胱宫颈交界处的阴道黏膜约5 cm(切开长度根据病灶大小定夺), 分离膀胱宫颈间隙, 剪开膀胱宫颈韧带, 上推膀胱至子宫下段妊娠病灶上方约1.0 cm, 暴露子宫切口瘢痕病灶处子宫肌层。宫颈钳钳夹宫颈, 探针探测宫腔深度, 宫颈扩张器逐号扩张宫颈至7.5号, 取7号吸管连接负压吸引器, 左手食指置于病灶处子宫肌层轻微下压做指示, 在500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的负压下顺时针吸宫2周(着重于左手食指示病灶处), 取中号刮匙搔刮宫腔2周, 感宫壁粗糙, 清出绒毛及蜕膜样组织,术后探测宫腔深度。再次消毒宫颈, 见宫颈外口无活动性出血。再次探查见子宫前壁切口病灶表面较前明显下陷, 取2-0可吸收线将此瘢痕薄弱处(即子宫切口处憩室)行荷包或者8字缝合(如术中吸宫时发现病灶处子宫肌层破裂, 可以直视下缝合修补), 并加固缝合膀胱宫颈筋膜层。采用2-0可吸收线连续缝合阴道切口。再次消毒阴道宫颈, 阴道内填塞碘伏纱布两块(术后24 h取出)。清出组织见蜕膜、血块、新鲜或退化的绒毛组织, 并送病理检查。

术后给予抗生素及促宫缩类药物应用, 病理支持CSP的诊断。术后统一第4天复查血β- HCG了解其下降情况。

1. 4 观察指标 观察患者手术情况, 并记录患者手术时间、术中出血量和术后第4天血β- HCG下降率、住院时间及术后随访情况。

2 结果

经正态性检验：手术时间、术中出血量和术后第4天血β- HCG下降率为非正态分布［非正态分布采用中位数(四分位间距)进行统计描述］；住院天数为正态分布(正态分布应用均数±标准差进行统计描述)。30例患者手术均顺利完成, 无中转术式或子宫切除病例, 术后无感染发生。患者平均手术时间为(30±11)min, 平均术中出血量为(20±10)ml,术后第4天血β- HCG水平较术前下降率为(93.68±5.5)%,平均住院时间为(7.53±2.46)d。见表1。术后随访：血β-HCG转阴时间2~3周, 无下降后再升高或持续性CSP发生；术后月经复潮时间30~55 d, 月经较既往无明显改变；术后1个月复查阴超有2例子宫下段瘢痕处少许组织残留(给予缩宫素及新生化等应用, 月经来潮后复查宫腔内无组织残留), 28例无异常；术后0.5~1.5年随访30例患者妇科阴超提示子宫下段切口瘢痕处均无憩室形成, 其中1例再次受孕为宫内妊娠,10例再生育要求不明确、自行避孕未受孕, 19例表示无再生育要求、采取上环或其他避孕措施未孕。

表1 30例患者临床情况

3 讨论

随着二胎政策的放开, 剖宫产率明显增加, CSP的发病率逐年升高, 亦与近些年高分辨率超声应用及其诊断技术的提高有关［5］。严格掌握剖宫产手术指征, 降低剖宫产率, 是预防CSP的关键。

CSP的病理生理学基础目前尚不明确, 可能与下列因素有关：胚胎种植于医源性的剖宫产手术瘢痕是此病的病理基础［6］, 这与剖宫产术(cesarean section, CS)损伤子宫内膜；CS损伤子宫壁肌层；剖宫产切口处血供不足、CS后切口愈合不良等有密切相关性。

很多研究证实, CSP的形成与剖宫产瘢痕部位的憩室形成密切相关。然而膀胱宫颈筋膜的先天发育不良, 分娩、长期憋尿及咳嗽、便秘等腹压增加引起的膀胱宫颈筋膜慢性损伤, 剖宫产术后子宫切口感染、愈合不良等均可不同程度的损及膀胱宫颈筋膜, 甚至造成此筋膜部分缺失等, 以上因素均可促使剖宫产瘢痕部位憩室的形成, 容易发生CSP。

CSP早期、精准的诊断对临床治疗的方案选择及预后有着重大的意义。CSP一经确诊, 应立即住院治疗, 切忌盲目采取终止妊娠措施。随着CSP发生率的提高, 临床医师对CSP的认识逐渐成熟, 治疗方案也日趋完善。对于CSP和复发型CSP没有原则性的建议［7］, 根据患者年龄、孕周、子宫肌层缺损程度、临床表现、有无再生育要求等因素选择个体化治疗方案(甲氨蝶呤在超声引导下妊娠病灶内局部注射或全身应用、经腹子宫切口妊娠病灶清除、经直肠超声引导下的妊娠物抽吸清除术(必要时使用Foley’s球囊填塞止血)和选择性子宫动脉栓塞后清宫或引产［8］, 孕周大者可行剖宫术取胎并局部病灶切除、子宫修补甚至子宫切除等。随着微创技术的发展, 近些年经宫、腹腔镜或经阴式行剖宫产瘢痕部位妊娠病灶切除术在临床上应用较多。

通过对本院2016~2017年经阴式辅助下吸宫治疗Ⅰ~Ⅱ型及部分Ⅲ型CSP30例患者的临床资料分析此种术式的特点。①易操作、时间短、出血少, 术后4 d血β-HCG下降率满意, 平均住院时间与传统方式相近。术后无感染及持续性CSP等并发症出现, 患者精神及经济负担均减轻。②更加体现微创理念, 不需经腹、腹腔镜或阴式辅助下切开下段病灶处子宫肌层, 减少术中出血多、中转开腹甚至切除子宫的风险, 同样保留了生育功能。③术中左手食指指引下重点吸宫病灶处, 加大了绒毛清除率, 对预防子宫穿孔起了积极的作用, 亦弥补了直接吸宫容易导致剖宫产瘢痕部位憩室内绒毛漏吸二次手术和大出血的缺点。④术后缝合病灶处子宫肌层、加固缝合膀胱宫颈筋膜(修复了损伤或缺损的膀胱宫颈筋膜), 修补了子宫切口憩室, 减少了剖宫产瘢痕憩室的再次形成及发生CSP的可能, 同时亦起到压迫吸宫创面止血的作用。⑤此种术式不经腹腔, 杜绝了术后腹腔组织脏器粘连、慢性腹痛, 同时也减少了因手术而造成的盆腹腔或腹壁子宫内膜异位症、继发性痛经的发生等特点。⑥此种术式不需切开子宫, 故术后无需严格避孕, 缩短了再次受孕周期。⑦与经宫、腹腔镜或经腹手术清除子宫切口瘢痕妊娠病灶以及子宫动脉超选择介入栓塞后清宫等术式相比, 阴式辅助下吸宫治疗Ⅰ~Ⅱ型及部分Ⅲ型CSP在很大程度上减轻了患者的痛苦。⑧此研究的局限在于随访时间短, 再次妊娠结局有待考证。另外, 此种术式随访过程中发现极少数有宫腔残留现象,故术中可在超声监护下清宫, 最大限度的减少宫腔残留。术中切开膀胱宫颈交界处的阴道黏膜上推膀胱时应认真操作,防止损伤膀胱。

总之, 阴式辅助下吸宫治疗Ⅰ~Ⅱ型及部分Ⅲ型CSP是一种新型改良的微创治疗方法, 具有易操作、出血少、最大限度的减少患者的痛苦等特点, 安全可靠, 值得临床推广。