早期强化认知功能训练对脑卒中患者神经功能及日常生活能力的影响

刘小蓝，李 舜，习丽明，王润妹

广州医科大学附属第三医院康复科，广州 510150

脑卒中(cerebral stoke, CS)是一种脑部血管病变引起供血不足，进而导致脑组织损伤的急性脑血管性疾病，包括出血性和缺血性脑卒中[1]。CS是多层次、多因素协同作用导致的且发病率较高，大多CS患者存在神经功能损伤，导致行为异常和认知功能障碍，影响患者日常生活能力(activity of daily living, ADL)[2]。既往临床研究[3]表明，早期强化认知功能训练和康复治疗是提高患者生活质量的有效手段。关于早期强化认知功能训练和系统性康复治疗联合应用于CS治疗的文献较少，本研究通过对CS患者采用早期强化认知功能训练结合系统性康复治疗，旨在探讨早期强化认知功能训练对患者神经功能及ADL的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择广州医科大学附属第三医院2016年4月至2017年4月收治的124例CS患者，按照随机数字表法将入选患者分为接受系统性康复治疗的对照组(62例)和给予早期强化认知功能训练+系统性康复治疗的联合组(62例)。联合组男性33例，女性29例；年龄35～76岁，平均(62.04±5.65)岁；平均病程(4.25±1.31)d；脑出血28例，脑梗死34例；偏瘫左侧26例，右侧36例。对照组男性34例，女性28例；年龄35～75岁，平均(61.83±5.62)岁；平均病程(4.14±1.28)d；脑出血30例，脑梗死32例；偏瘫左侧29例，右侧33例。两组患者性别、年龄、CS类型等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)符合美国卒中协会(American Stroke Association, ASA)制定的CS诊断标准[4]；(2)经颅CT或MRI检查确诊为缺血性或出血性CS；(3)年龄36～74岁；(4)首次发病确诊；(5)入院时意识清楚，神经功能缺损评分(neural function deficient scale, NDS)[5]高于8分。排除标准：(1)发病年龄>75岁；(2)妊娠期或哺乳期；(3)伴精神病、失语症或神志不清；(4)CS复发。

1.3 治疗方法 两组CS患者均给予神经保护剂、降压调脂等常规治疗，同时给予对症及预防并发症治疗。系统性康复治疗包括：采取良肢位仰卧或侧卧；关节活动度训练30 min/次，2d/次；前期进行坐位或站立平衡训练，后期过渡到行走练习；视患者情况选择合适的呼吸训练方式，5 min/次，6次/d；进行口语理解、表达、阅读等言语训练，20 min/次，2次/d；对患者进行心理支持和疏导，建立康复信念。患者各项生命体征稳定、病情2 d内不再进展，神志清楚即开始早期强化认知功能训练，包括：采用注意力训练软件进行注意力集中、大脑抑制功能、反应速度等10个项目的注意力训练；采用图形记忆训练法，让患者凭记忆在白纸上画出刚看过的几何图形，逐渐增加图形的难度和数量，并逐步过渡到记忆事件发生的情景，包括人物或物品特征、路线记忆、事件发生步骤等；让患者反复辨别常见物品的形状、颜色等，并充分运用触觉、听觉等其他感觉刺激进行视觉失认症训练；安排患者每天完成分配的1～2项逻辑思维任务；设计与商场购物类似的情景进行计算能力训练；进行单侧忽略训练，如跨越中线、视觉扫描、感觉整合、环境调整、功能代偿等训练。两组均治疗1个月。

1.4 观察指标 采用NDS比较两组CS患者治疗前后的变化；采用改良Barthel指数(modified Barthel index, MBI)[6]比较两组治疗前后ADL的变化；采用Loewenstein认知功能评定量表(loewenstein occupational therapy cognitive assessment, LOTCA)[7]评定两组患者治疗前后认知功能的变化，其中包括视知觉、空间、动作运用、注意力等方面；采用简式Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-Meyer motor assessment, FMA)[8]评定两组患者治疗前后运动功能的变化，其中包括33个上肢项目和7个下肢项目。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后NDS、MBI评分比较 结果(表1)表明：治疗前，两组NDS、MBI评分差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组NDS均显著降低(P<0.05)，MBI评分均显著升高(P<0.05)，且联合组NDS、MBI评分变化幅度大于对照组(P<0.05)。

2.2 两组患者治疗前后LOTCA评分比较 结果(表2)表明：治疗前，两组CS患者LOTCA评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组LOTCA评分均显著升高(P<0.05)，且联合组升高幅度大于对照组(P<0.05)。

表1 两组CS患者治疗前后NDS、MBI评分比较 ，n=62

*P<0.05与治疗前相比；△P<0.05与对照组相比

表2 两组CS患者治疗前后LOTCA评分比较 ，n=62

*P<0.05与治疗前相比；△P<0.05与对照组相比

2.3 两组患者治疗前后FMA评分比较 结果(表3)表明：治疗前，两组CS患者FMA评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组FMA评分均显著升高(P<0.05)，且联合组升高幅度大于对照组(P<0.05)。

表3 两组CS患者治疗前后FMA评分比较 ，n=62

*P<0.05与治疗前相比；△P<0.05与对照组相比

3 讨 论

CS又称中风或脑血管事件，其病情发展迅速，可在几小时内引起局部病灶的神经功能缺损，导致患者出现偏瘫、认知功能障碍等症状，是全球公认的危险性脑血管疾病[9]。CS的病因较多，高血压、糖尿病均与患者病情进展有关。患者长期处于高血压和高血糖状态，易引起全身性动脉粥样硬化，形成斑块而导致血管狭窄或闭塞，引发CS，致使体内神经元发生坏死或即刻早期基因激活等一系列变化，脑血流低灌注引起大量神经元死亡，造成患者神经功能损伤[10]。

大脑具有适应和自我修复能力。CS早期康复有助于患者神经系统的重塑和功能重组。早期强化认知功能训练不仅能有效改善患者的认知功能，还能促进患者神经功能的恢复，也有利于大脑中枢的传入性活动和传出性活动，促进大脑皮质功能的重组，从而促进运动功能的恢复[11]。本研究结果显示，治疗1个月后，联合组患者NDS、MBI、LOTCA、FMA评分改善幅度均明显优于治疗前和对照组；说明早期强化认知功能训练联合系统性康复治疗的效果要优于单纯系统性康复治疗，认知功能可直接影响CS患者对事物的客观认知能力，从而影响患者对系统性康复治疗的理解，并影响其康复治疗的积极性[12]。早期强化认知功能训练是通过注意力、思维、视觉、记忆等多个方面的训练来刺激活化CS患者的中枢神经系统，提升患者的综合能力，从而改善其认知功能。尤其早期介入的强化认知功能训练效果更佳，可在发病早期为患者建立自信心，不惧怕疾病，使患者保持良好的心态和训练的积极性，更有利于提高训练效果[13]。

虽然药物治疗能改善患者血流低灌注，但远期疗效欠佳，无法从根本上改善CS患者的神经功能、认知功能和脑血流动力学。因此，临床治疗CS时，可采用药物治疗、早期强化认知功能训练结合系统性康复治疗的方案，加快患者神经功能、认知功能和运动功能的恢复，提高ADL。本研究虽为CS的治疗提供了新思路，但缺乏长期应用疗效的数据，后期应持续对患者进行长期随访。

综上所述，早期强化认知功能训练可有效改善CS患者的预后，改善患者的神经功能、认知功能和运动功能，提高患者ADL和生活质量，减轻患者的家庭负担。