加速康复外科模式对腹腔镜结直肠癌手术患者免疫功能及术后疼痛的影响

李畅，段立美，季艳艳

青岛市市立医院结直肠外科，山东 青岛2660110

加速康复外科（enhanced recovery after sur-gery，ERAS）处理模式是外科手术治疗的一种新理念，其主要目的是为了减轻患者围手术期的应激反应和痛苦，以促进患者术后康复。ERAS是对传统围手术期处理方式的优化、改良和组合，其主要特点是加速康复、多学科合作和循证[1]。与围手术期传统处理模式比较，ERAS处理模式能够明显降低患者术后并发症的发生率，缩短患者的住院时间，提高患者的生活质量[2-3]。目前，ERAS处理模式已广泛应用于胃肠外科手术、关节置换术、胸科手术和肝胆外科手术等[4]。为了进一步探讨ERAS处理模式对腹腔镜结直肠癌手术患者免疫功能及术后疼痛的影响，青岛市市立医院开展了一系列研究，取得了一定成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年5月至2017年8月青岛市市立医院行腹腔镜结直肠癌手术患者的临床资料。纳入标准：①均经影像学CT检查、肠镜及病理学检查确诊为结直肠癌；②无邻近器官及组织的肿瘤侵犯史；③未合并远处转移或腹膜广泛种植性转移；④初次治疗，未接受过根治术、化疗和放疗等。排除标准：①为复发结直肠癌、转移性癌；②合并严重高血压、糖尿病等基础疾病且控制不佳；③合并凝血功能异常；④合并心、肝、肾功能不全；⑤合并感染或其他系统严重疾病。根据纳入和排除标准，本研究共纳入98例患者。根据围手术期处理模式的不同将患者分为观察组（ERAS处理模式）和对照组（传统处理模式），每组49例。观察组中，男29例，女20例；年龄41～67岁，平均（48.2±11.5）岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologits，ASA）分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级22例；手术方式：右半结肠切除13例，左半结肠切除11例，乙状结肠切除16例，直肠切除9例。对照组中，男31例，女18例；年龄40～69岁，平均（47.8±12.1）岁；ASA分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级20例；手术方式：右半结肠切除15例，左半结肠切除12例，乙状结肠切除15例，直肠切除7例。两组患者的性别、年龄、ASA分级、手术方式比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组患者围手术期采取ERAS处理模式。术前准备：①术前个体化全面评估患者的病情，制定有效的措施改善患者的机体功能状态。②术前教育，包括健康常识宣教和心理健康教育。协助患者掌握减轻疼痛的方法和技巧，详细交代注意事项，督促患者戒烟、戒酒，进行心理辅导，缓解患者的心理压力和焦虑情绪。③术前禁食6 h，禁水2 h，不常规进行肠道准备和置胃管、尿管。术中处理：①术中采取静脉全身麻醉联合连续硬膜外麻醉方式，术后采取持续静脉泵镇痛方式。②术中做好保温处理。手术室维持温度在24℃左右，湿度约为50%；注意患者头部及四肢保暖；液体输注前行预热处理。③做好术中无瘤隔离。强化术后康复治疗：术后早期运用缓泻剂、促动力制剂促进胃肠功能恢复；尽早拔除引流管；鼓励早期胃肠内营养；指导患者进行早期功能煅炼和下床活动。

对照组患者围手术期采用传统处理模式。术前3天开始流质饮食，术前12 h禁食，术前8 h禁水。手术前1日晚及手术当日清晨清洁灌肠，手术当日清晨留置胃管、导尿管。术中采取静脉全身麻醉，术后口服镇痛药物镇痛。术中不行保温处理。术后采取完全胃肠外营养1周，待肛门排气后拔胃管，后逐渐转为半流质、普食。术后5天无特殊禁忌，拔除导尿管后开始下床活动。

1.3 观察指标

比较两组患者术前与术后免疫功能相关指标（淋巴细胞亚群）水平、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、白细胞介素-6（interleukin-6，ⅠL-6）水平；对比分析两组患者术后24、72 h的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。

1.4 检测方法

淋巴细胞亚群水平、CRP水平、ⅠL-6水平的检测方法：于患者入院24 h内及术后24、72 h采集患者静脉血，淋巴细胞亚群水平应用美国Beckman-Coulter公司的流式细胞仪、全自动特种蛋白分析仪及原装配套试剂检测；超敏CRP用散射比浊法于BN Pprspec特定蛋白分析仪上完成（仪器、试剂均由德国DADE BEHRⅠNG公司提供）；ⅠL-6采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELⅠSA）检测（试剂盒由上海森雄科技实业有限公司提供）。

VAS评分方法：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。轻度疼痛平均值为（2.57±1.04）；中度疼痛平均值为（5.18±1.41）；重度疼痛平均值为（8.41±1.35）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件-对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分的比较

观察组患者术后24、72 h的VAS评分分别为（4.13±1.32）分、（2.73±1.14）分，对照组患者术后24、72 h的VAS评分分别为（5.14±1.48）分、（3.37±1.22）分。两组患者术后72 h的VAS评分均低于本组术后24 h，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后，观察组患者24、72 h的VAS评分均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（t=3.565、2.683，P＜0.01）。

2.2 CRP、IL- 6水平的比较

术后，观察组和对照组患者的CRP、ⅠL-6水平均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后，观察组患者的CRP、ⅠL-6水平均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 观察组和对照组患者CRP、ⅠL- 6水平的比较（± s）

表1 观察组和对照组患者CRP、ⅠL- 6水平的比较（± s）

注：*与本组术前比较，P＜0.05

组别观察组（n=49）对照组（n=49）t值P值CRP（mg/L）术前 术后ⅠL-6（µg/L）术前 术后12.4±5.214.0±6.1 11.9±5.0 50.2±10.7*71.6±12.8*14.3±5.6 0.476＞0.05 8.973＜0.01 0.303＞0.05 31.2±7.1*43.8±9.6*7.401＜0.01

2.3 免疫细胞水平的比较

观察组患者术后的免疫细胞CD4+、CD4+/CD8+水平均高于本组术前，免疫细胞CD8+、CD4+CD25+水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者术后免疫细胞CD4+、CD4+/CD8+水平均高于本组术前，CD4+CD25+水平低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术前，观察组患者的免疫细胞 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平与对照组患者比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，观察组患者免疫细胞CD4+、CD4+/CD8+水平均明显高于对照组患者，免疫细胞CD8+水平明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）；而虽然观察组患者的免疫细胞CD4+CD25+水平低于对照组患者，但差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者术前与术后的免疫细胞水平（± s）

表2 两组患者术前与术后的免疫细胞水平（± s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与术后对照组比较，P＜0.01

指标CD4+（%）观察组（n=49）对照组（n=49）时间术前术后术前术后术前术后术前24.83±2.74 CD8+（%）29.68±3.23a b 25.93±2.80 CD4+/CD8+23.65±2.36a b 0.96±0.04 CD4+CD25+（%）1.26±0.07a b 9.15±2.21 24.76±2.14 27.12±2.40a 26.11±2.34 26.71±2.73a 0.95±0.06 1.02±0.09a 9.21±2.11术后7.33±2.58a 8.27±2.35a

3 讨论

ERAS是经循证医学证实有效的一系列围手术期处理措施，其主要内容包括加速通道麻醉、微创外科、最佳镇痛技术、合理康复治疗等，是多学科、多系统综合应用的处理方式[5-6]。ERAS处理模式最早应用于临床的结肠外科，经过多年的研究与发展，ERAS处理模式对于减少患者的术后并发症、缩短患者的住院时间、减少患者的医疗费用以及提高患者的生活质量都具有重要的作用，是一种可靠、有效的围手术期处理模式[7-9]。

结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，其治疗主要是以手术切除为主，合并邻近组织侵犯或远处转移的患者还必须采取在手术切除的基础上联合放疗、化疗等的综合治疗方式[10]。手术对患者最主要的影响表现在术后疼痛和免疫功能变化方面，影响着患者的术后康复[11]。随着微创技术的发展，结直肠癌手术切除多采用腹腔镜技术，相对于传统开腹手术而言，在很大程度上降低了对患者机体造成的手术创伤和炎性打击，减轻了患者的术后疼痛[12]。尤其对于高龄结直肠癌患者，腹腔镜手术对于减轻患者的心、肾负荷，减少炎性刺激，促进机体的恢复具有重要意义。患者免疫功能的影响因素较多，主要包括肿瘤细胞免疫抑制作用、创伤应激、炎性反应、术后疼痛、机体基础情况等[13-15]。腹腔镜结直肠手术作为微创治疗方式，亦会导致患者出现不同程度的术后疼痛及应激反应、炎性反应，从而出现免疫抑制。ERAS对于减轻微创手术患者术后免疫抑制、疼痛和应激反应发挥了重要的作用，在临床实践过程中也取得了较大发展。

ERAS对结直肠癌手术患者围手术期免疫功能和术后疼痛的影响主要表现在以下几个方面：①术前评估和术前教育，术前评估和制定有效的措施可改善患者机体的基础条件，改善机体器官的功能状态，提高机体对于创伤打击的承受能力。术前教育可帮助患者了解自身的病情，提升治疗信心，缓解心理焦虑情绪[16]。②胃肠道准备，传统围手术期处理方式为防止麻醉过程中和术中胃内容物反流窒息及防止术后感染和吻合口瘘，术前禁食、禁水时间较长，患者的血糖波动幅度和术中补液量均较大，易出现水电解质紊乱、酸碱失衡和应激代谢；同时，机械性灌肠常导致胃肠道黏膜屏障结构功能和功能稳定性降低，患者易发生胰岛素抵抗[17]。因此，在不影响手术操作的前提下，ERAS可缩短胃肠道准备时间。相关研究表明，术前6 h禁食、术前2 h禁水实际上并未增加误吸的发生率[18]；术前不进行充分的胃肠道准备对手术操作进程和术后并发症的影响不大，而过度的准备反而会增加患者的应急反应和不适[19]。③手术前不常规置导尿管和胃管，避免了过早的刺激导致的应激反应和不适。④术中麻醉与术后镇痛，采取更加优质的术中全身麻醉联合连续硬膜外麻醉方式，可有效减轻交感神经兴奋导致的应激反应，减少炎性反应和胰岛素抵抗，同时减少了麻醉用药剂量，有利于患者术后恢复；术后镇痛采用连续静脉泵镇痛的方式，能够更加有效地缓解患者的术后疼痛，减轻患者的心理压力，提升患者的生活质量。⑤术中保温（中心体温＞36℃），低温使体内药物的代谢速度减慢，影响患者麻醉后的恢复；复温过程中，机体会产生强烈的应激反应，表现为交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，从而引起炎性反应、免疫抑制，增加感染和出血的风险。术中进行保温处理，还可预防创口感染、心律失常等的发生[20]。⑥术后早期康复治疗，术后早期康复治疗方法主要包括促进胃肠道的功能恢复和下床活动。试饮少量温开水及使用促动力药物可促进患者胃肠蠕动功能的恢复，待胃肠蠕动功能恢复正常时即可拔除胃肠减压管，尽早实现完全胃肠内营养。同时，鼓励患者早期下床活动，可促进胃肠功能更快地恢复，从而提高患者机体免疫力，加快机体功能恢复和防止感染，降低并发症的发生率。

ⅠL-6是机体炎性反应的敏感指标，反映机体的创伤情况；CRP是机体应激反应的敏感指标，ⅠL-6可诱导CRP的分泌。在本研究中，术后两组患者的CRP、ⅠL-6水平均较本组术前有所升高（P＜0.05），主要是由手术后坏死组织吸收，引起炎性反应导致；观察组患者的CRP、ⅠL-6水平均明显低于对照组患者（P＜0.01），表明ERAS处理模式可明显减轻机体的应激反应和炎性反应。

疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征，术后疼痛不仅使患者主观感觉痛苦，还能刺激机体引起全身应激反应，导致机体免疫功能紊乱[21]。术后疼痛还会兴奋交感神经，反射性引起胃肠道抑制，肠黏膜屏障作用减弱，增加了术后感染风险。因此，有效、充分镇痛可以提高患者的舒适度，缓解患者不安的情绪，还能减轻免疫抑制，减少感染和并发症的发生。而在术后疼痛方面，观察组患者术后24、72 h的VAS评分均明显低于对照组患者（P＜0.01），表明采用ERAS处理模式更能够有效镇痛。

患者免疫功能的主要评价指标是T淋巴细胞亚群水平，主要包括 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和CD4+CD25+。CD4+的主要功能是刺激其他免疫细胞产生直接免疫反应，调控或辅助其他细胞发挥功能[22]。CD8+的主要功能是直接杀伤靶细胞，并对辅助T细胞的免疫调节发挥抑制作用。CD4+/CD8+是反映机体免疫功能的敏感指标。CD4+CD25+为免疫抑制细胞，主要负责机体免疫反应的调节。患者的免疫功能主要受结直肠癌细胞分泌的免疫抑制因子的影响，肿瘤细胞为避免被免疫清除，可分泌多种免疫抑制因子，导致CD4+T细胞抗原减少，CD8+T细胞反应性增多，而增多的抑制性CD8+T细胞又反过来抑制CD4+T细胞，从而导致CD4+/CD8+下降甚至倒置。患者的免疫功能与机体应激反应、炎性刺激、疼痛也有着密切的关系，应激反应、炎性刺激、疼痛可造成患者免疫功能的抑制[23]。本研究中，两组患者术后CD4+、CD4+/CD8+水平均较本组术前有所升高（P＜0.05），表明肿瘤组织切除后，机体的免疫力较术前增强；而术后观察组患者的CD4+/CD8+水平明显高于对照组患者（P＜0.01），表明观察组患者应激反应和炎性反应对机体的免疫抑制能力弱于对照组患者。

综上所述，ERAS处理模式可增强腹腔镜结直肠癌手术患者的免疫功能，减轻患者的术后疼痛，促进患者机体功能恢复，值得临床借鉴使用。