运用PDCA循环管理方法，降低院内皮肤撕裂伤发生率

何瑶轩，罗宝嘉，郑美春，蒋梦笑，吴剑辉，覃惠英*

（1.中山大学肿瘤防治中心麻醉科，广东 广州 510060；2.中山大学肿瘤防治中心结直肠科，广东 广州 510060；3.中山大学肿瘤防治中心泌尿科，广东 广州 510060；4.中山大学肿瘤防治中心护理部，广东 广州 510060）

皮肤撕裂(skin tears)是临床常见的皮肤损伤之一，以老年人、皮肤薄弱者尤为多见[1]。皮肤撕裂伤（Skin Tears， ST）指因为因剪切力、摩擦力或钝力引起的皮肤层的分离[2]，可引起明显疼痛，增加治疗费用，甚至影响功能、降低生活质量。研究指出，院内皮肤撕裂伤最常见的发生原因为不恰当的撕除黏性胶布或敷料[3]。尽管皮肤撕裂伤发生在很大程度上是可以预防[4]，但因其在临床上常被忽视，未得到正确的诊断和有效管理，导致院内皮肤撕裂伤时有发生，成为住院患者突出的安全问题之一[5]。本研究将美国著名质量管理专家戴明提出的标准化、科学化的循环体系(PDCA)[6]应用于降低院内皮肤撕裂伤发生率的管理，从管结果变为管因素、管过程，取得了较好的效果。现将方法与结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

由广州市某三级医院护理部主任、造口治疗师四名、伤口小组骨干成员共14名组成皮肤撕裂伤项目管理小组。在2017年12月1日至2018年5月30日间应用PDCA方法应用于降低临床科室皮肤撕裂伤发生率的管理。

1.1.1 皮肤撕裂伤现患率调研

采取横断面调查，在统一时间内使用一致的调研工具、方法和流程对25个临床科室住院患者实施从头到脚检查，并调查损伤发生的原因和预防措施的落实情况。纳入标准：调研当日住院时间≥24h、年龄≥18岁并签署知情同意书的临床科室住院患者，性别、病种不限。排除标准：精神异常和拒绝签署知情同意书、因医疗原因限制不能翻身接受皮肤检査的患者。

1.1.2 一般资料调查表

自行设计，用于调查临床科室护士的社会人口学数据、临床工作数据、皮肤撕裂伤防治知识来源和知识需求。

1.1.3 临床护士皮肤撕裂伤知识、防治行为现状和医用黏性胶布知识和操作评估调研

（1）采取问卷调查的方式，调查目标科室临床护士皮肤撕裂伤的知识和防治行为现状。

（2）采取问卷调查和现场操作评分调查目标科室临床护士对医用黏性胶布的知识了解情况并评估临床三种常用医用黏性胶布（透明敷料、防水透气胶布、纸胶布）黏贴和撕除手法。

（3）纳入标准：临床科室工作时间大于半年、参与一线临床工作、知情同意。排除标准：试用期护士、实习护士或进修护士。

1.2 调查工具

1.2.1 皮肤撕裂伤评估工具

采用南京军区总院蒋琪霞教授等制定的《皮肤撕裂伤现况调研工具》[7]调研皮肤撕裂伤的发生率。该工具经过3轮Delphi专家咨询（专家权威系数0.84，专家协调程度0.16～0.27，专家积极系数1.00）修改编制形成，具有良好的信效度。ST预防措施采用ISTAP专家共识一致通过的措施[2，8]，包括入院时和病情变化时进行ST风险评估、预防跌倒和坠床、使用辅助工具等。

1.2.2 临床护士皮肤撕裂伤防治知识、行为水平评估问卷

问卷由调查者通过阅读相关文献、参考国内外指南及访谈专家设计，并邀请5位有关专家对问卷进行审核并修改而成。问卷包括三个维度共24个条目，分别为皮肤撕裂伤防治知识了解、皮肤撕裂伤防治行为实施、科室培训相关情况。各条目得分相加即为问卷总得分，得分越高说明知晓水平越高。采用标准得分统计分析，标准得分=（该维度的实际得分／该维度的可能最高得分）×100。根据标准得分将皮肤撕裂伤防治知识、行为情况分为高、中、低水平，其中＜40为低水平，40～80为中水平，＞80为高水平[8-10]。该问卷重测信度组内相关系数ICC值为0.682，内部信度Crobach’α为0.707，内容效度指数为0.987，提示问卷信效度良好。1.2.3 临床护士医用黏性胶布知识评估问卷和操作评估问卷此问卷由调查者查阅文献、参考相关指南、咨询伤口和医疗黏性产品专家后共同制定。专家效度均为1.0，量表Crobach’α分别为0.75和0.83。知识评估问卷包含20道是非题和单项选择题，每项5分，内容包含医用黏性胶布原理和临床应用知识。操作评估问卷针对临床最为常用三种黏性胶布，透明敷料、防水透气胶布和纸胶布，评价操作手法（黏贴和撕除）的正确性，包含10个项目，每项10分。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0 进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间正态分布资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 PDCA项目管理方法

2.1 计划（Plan）

2.1.1 收集资料

采用现场调研和问卷调查方法。

2.1.1.1 临床科室住院患者皮肤撕裂伤的发生率

共调研636例符合条件的住院患者，其中男性约50.16%（319/636），卧床者占31.92%（203/536），平均（53.63±13.65）岁。共发现皮肤撕裂伤19例，现发生率为2.987%。其中13例发生于胸腹部，占68.42%。19例撕裂伤中17例均因移除胶布/敷料所致，占89.48%。提示医用黏性胶布/敷料的移除是院内皮肤撕裂伤发生的重要原因。

2.1.1.2 临床护士皮肤撕裂伤知识、防治行为现状

共调研622名临床科室护士，以女性为主，平均年龄为（28.80±5.39）岁。皮肤撕裂伤知识、行为评估问卷标准得分为（42.36±12.19）分，总体知晓情况为中等水平。从维度得分看，对皮肤撕裂伤防治知识的了解，仅34.5%为“比较了解”和“非常了解”；对皮肤撕裂伤防治行为的实施，仅52.02%的护士选择“经常”和“肯定”。根据计算公式[11]，总体达标率仅为37.71%。超半数临床科室缺乏相关的培训和指引，提示临床科室护士对皮肤撕裂伤防治知识的了解、皮肤撕裂伤防治行为的实施不容乐观。见表1。

表1 临床科室护士的社会人口学及临床工作资料（n=622）

2.1.1.3 临床护士医用黏性胶布知识评估问卷和操作情况医用黏性胶布知识评估问卷和操作得分分别为（64.87±13.48）分和 (53.01±13.87)分。不足70%（422/622）以180°撕除胶布。胶布粘贴手法正确率为59.25%，撕除手法正确率为55.59%，总体达标率为57.15%。

表2 临床护士医用黏性胶布操作情况（n=622）

2.1.2 原因分析：

确定主因为临床护士①对皮肤撕裂伤知识了解不足、防治意识薄弱；②对医用黏性胶布知识了解不足、操作(粘贴和撕除)手法不正确；③较少接受皮肤撕裂伤防治相关知识培训；④较少接触皮肤撕裂伤案例、缺乏预防和处理的经验；

2.1.3 制定计划，确定目标：

①临床科室皮肤撕裂伤发生率低于1%；②临床科室护士对皮肤撕裂伤防治知识、行为总体达标率超80%；③科室皮肤撕裂伤、医用黏性胶布知识、操作指引等资料配备率超90%；④临床护士医用黏性胶布操作总体达标率超90%；

2.2 执行（Do）

培训：制定统一的培训课程，包括皮肤撕裂伤防治相关知识、医用黏性胶布特性和使用技巧。培训各科室伤口联络员，培训前后闭卷考试。再由联络员培训所在科室护士。

制作宣传资料：参考国外权威指南、中内外文献、咨询伤口护理专家制定皮肤撕裂伤风险评估路径和皮肤撕脱伤风险降低计划。联合医用黏性产品专家共同制定医用黏性胶布宣传小册子，介绍医用黏性胶布种类、特性和使用技巧，发放科室供阅读。

皮肤撕裂案例讨论和分享：定期举行案例讨论和经验分享会，交流处理思路，提高风险防范意识和规范临床处理方法。

2.3 检查(Check)

各科室每月汇报培训和考核情况。深入科室，查看皮肤撕脱伤宣传资料配备情况。改进计划完成后，再次使用相同工具调研临床科室皮肤撕裂伤发生率、临床护士皮肤撕裂伤防治知识、行为情况和对医用黏性胶布知识、操作情况。

2.4 处理(Action)

项目管理小组将检查情况汇总，成功的经验保持并继续推广。未达到的目标和检查中的不足，分析原因，提出整改措施，作为下一轮循环的根据。

3 结 果

应用PDCA方法降低皮肤撕裂伤发生率实施一年间，各科室均配备有皮肤撕裂伤防治知识、风险评估路径和降低计划、医用黏性胶布特新和使用技巧等宣传资料，配备率达100%。

3.1 临床科室皮肤撕裂伤发生率

改进计划完成后，再次深入临床科室，共调研650例符合条件的住院患者，平均年龄为（57.83±11.34）岁，性别、卧床患者比例与项目开展前无差异（P＞0.05）。共发现8例皮肤撕裂伤，发生率为1.231%。发生率较项目开展前明显降低（P=0.034），见表3。但仍未达到预设的发生率低于1%的目标。

3.2 临床护士对皮肤撕裂伤防治知识、行为情况

改进计划完成后，共调研临床科室608例符合条件的临床护士，以女性为主，平均年龄为（29.32±6.26）岁，平均护理工作年限为（6.97±7.08）年，起始学历构成、科室分布一般情况与项目开展前无差异（P＞0.05）。皮肤撕裂伤防治知识、行为评估问卷标准得分为（58.43±11.81）分，较项目开展前得分显著提高(P＜0.01)，总体知晓率为81.71%，开展项目前后得分比较见表4，超过预设大于80%的目标。

表3 项目开展前后临床科室皮肤撕裂伤发生率比较

表4 项目开展前后临床科室护士对皮肤撕裂伤防治知识、行为评估问卷得分比较

3.3 临床护士医用黏性胶布知识评估问卷和操作情况

改进后，再次调研临床科室608例临床护士。医用黏性胶布知识评估问卷和操作得分分别为（92.67±7.14）分和（87.37±3.58）分，较前显著提高(P均＜0.001)。 超过85%（517/608）的临床护士能答对常用医用黏性敷料的特性和更换时机，约88%（536/608）能以180°撕除胶布。胶布粘贴手法正确率为96.71%，撕除手法正确率为92.43%，操作总体达标率为94.55%，达到预期医用黏性胶布操作手法正确率超过90%的目标。项目开展后临床护士医用黏性胶布操作情况见表5。

表5 临床护士医用黏性胶布操作情况（n=608）

4 讨 论

风险管理是指通过识别风险、衡量风险、分析风险，从而有效控制风险，用最经济的方法来综合处理风险，以实现最佳安全生产保障的科学管理方法[12]。PDCA循环对检查的结果进行处理，成功的加以肯定推广，失败的总结经验教训，提出整改措施，进入下一个PDCA循环中[12]。每次循环，通过新目标的实现，使质量提高。院内皮肤撕脱伤的发生与护理质量、患者满意度、住院费用直接相关，但在很大程度上可以预防[4]。我们将PDCA循环理论应用于降低院内皮肤撕裂伤发生率的管理，通过评估影响院内皮肤撕裂伤发生的与临床护士自身知识、行为以及操作技能相关的主观原因，进行针对性改进。提高护理质量、增加患者满意度的同时，也降低了院内皮肤撕裂伤的发生。本研究结果显示，运用PDCA循环方法后，临床科室皮肤撕裂伤的发生率明显降低，临床护士皮肤撕裂伤防治知识、行为和对医用黏性胶布的认识和操作均有明显改善。值得推广。