浅析分级诊疗制度的国际经验及其借鉴

张佳

（西南民族大学管理学院，四川成都 610000）

2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发[2006]10号）中最早明确提出要“建立分级诊疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点”。2016年8月，在全国卫生与健康大会上习总书记将“分级诊疗制度”列在五项需要重点突破的基本医疗卫生制度建设的首位。2018年8月，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》（国卫医发〔2018〕28号），更加深入明确了分级诊疗制度建设的重点工作要求。随着国家政策文件的出台，各地政府也相继制定了一系列的实施办法。与此同时，分级诊疗制度的实践探索也有了越来越明确的进展。然而，学术界普遍认为，我国的分级诊疗制度尚未实现真正意义上的建立，政府乃至社会各界对分级诊疗依然缺乏系统认知，因此构建以分级诊疗为核心的医疗卫生服务体系任重道远。本文拟从服务模式、治理机制、筹资给付、资源获取和保障机制四个方面系统阐述国外分级诊疗制度建设的体系框架，对我国分级诊疗的实施现状加以分析，反思我国当前的不足并提出建议。

1 分级诊疗及相关概念界定

1.1 分级诊疗

国际上与我国“分级诊疗”概念相似和相关的有三级医疗卫生服务模式(hierarchical care)、首诊(firstcontact)或“守门人”制度(general practice care/gatekeeper arrangements)、转诊(referral)等。其中三级医疗卫生服务模式是指对医院按照功能、设施、技术力量等要素划分等级，不同等级的医院负责不同难度的诊疗。首诊或“守门人”制度主要是规范患者就诊流程，要求患者在非急诊的情况下必须持有全科医生开具的转诊证明才能到专科医生处治疗，且转诊后该病人的诊疗工作仍由全科医生管理和协调。转诊则是指患者自主选择更换医疗卫生服务提供者的过程，或指发生在医疗卫生服务提供者内部之间的服务转换过程。

国内对分级诊疗的定义大致可分为两种思路：一种是从服务供给方角度出发，即建立基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的分级服务流程和整合性医疗服务体系；另外一种是从服务需求方角度出发，强调患者逐级就诊的医疗行为。本文所讨论的分级诊疗主要参考第一种思路，即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的格局。

1.2 医疗卫生服务体系框架

医疗卫生服务体系框架是世界卫生组织（WHO）在Everybody's Business：Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes报告(2007)中提出来的，主要包含服务提供（Service Delivery）、卫生人力（Health Workforce）、信息（Information）、医疗产品与技术（Medical Products，Vaccines&Technologies）、筹资（Financing）、领导与治理（Leadership & Governance）六个方面。

WHO的医疗卫生服务体系框架可以为我国构建分级诊疗制度提供一个相对系统、完整的思路，在此基础上，笔者决定从服务提供模式、治理机制、筹资给付、资源获取和保障四个方面对分级诊疗制度实施进行梳理。其中，服务模式指用最少的资源在适宜的时间和地点为有需要的人提供高效、安全、可靠的私人性及非私人性的健康干预措施，属于外在表现形式，包括基层首诊、双向转诊以及医疗卫生机构之间的分工协作。治理机制指为实现分级诊疗体系的构建而在组织内外部产生的一系列监督管理、部门协同、政策制定、责任承担等行为。筹资给付指为实现医疗保健通过公共或个人途径筹措资金，再将之更好地用于患者医疗报销、医务人员薪酬发放等医疗卫生服务支出。资源获取和保障机制则包括医疗人才的培养和激励，医药用品和医疗技术的可及性以及如何实现医疗信息的及时共享。这四个模块的内容层层相扣，相互交织，为分级诊疗制度的建立形成一个相对完善的网络，在这个网络中每个模块又不断改进优化，最终发展成为中国特色的全民医疗卫生服务体系。

2 建立分级诊疗制度的国际经验

分级诊疗制度一直以来都是很多国家卫生制度中的一项重要内容。在此，笔者选取世界上分级诊疗做得最早，也是做得最好的英国、商业医疗最发达的美国以及与我国人口经济结构最为相似的日本三个国家进行梳理，分析异同。

2.1 英国的家庭医生（“守门人”）制度

服务模式：国家保障型医疗卫生体制，政府承担筹资和服务职能。采用三级医疗卫生服务模式：一是社区医院，二是地区综合医院（district general hospital，DGH），三是区域与跨区域专科医院。以法律的形式规定就医流程，实行严格的社区首诊和转诊制度。治理机制：国家卫生和社会保障部是医疗卫生体系的最高权力机构，负责全国卫生工作的总体规划、决策和资源配置。下设NHS England和CCG分别管理国家直属和地方。筹资给付：主要通过税收（公民缴纳的一般性税收和社会保险费）筹集医疗费用，私人医疗保险和个人直接付费作为补充。政府税收统一支付医院专科服务和社区卫生服务。对全科医生的支付方式是以总额预付下的按人头支付和按服务单元支付为主。资源获取和保障：英国严格实行5年医学学历教育+毕业后2年职业培训+3年全国统一的继续教育，打造高水平的全科医生队伍，且拥有严格的考核制度+丰厚的薪酬吸引和留住基层医务人员。英国的药品消费以药店为主。药品直接成本大部分由NHS承担，NHS通过与政府、医药行业协会协作，控制药品销售利润、价格等，从而控制药品支出。此外，英国采用了“国民保健号码+电子处方系统+智能手机应用”的方式来实现医疗信息共享，即用NHS号码帮助正确识别病人身份，将其详细信息与健康记录相匹配，以电子方式向病人选择的药店发送处方。患者也可通过使用智能手机实现咨询全科医生、预约就诊、开出处方，查健康档案等。

2.2 美国的商业医疗保险制度

服务模式：商业保险型医疗服务体系，市场导向，以私营为主，可分为两个级别，第一级是提供初级医疗保健服务的基层诊所和社区服务中心；第二级是负责专科治疗的各类医院。治理机制：美国医疗卫生管理的主要权力集中在州，各州都有卫生立法权、政策制定权、机构审批权和具体工作管理权。州、市、区卫生行政部门直接对地方政府负责。筹资给付：医疗费用的筹集主要来自于国家的医疗保险组织，包括政府性医疗保险计划和商业性医疗保险公司，私人医疗保险是美国卫生筹资的主体。支付方面则主要实行按诊断组(DRG) 付费以及按人头、按病例付费等混合型支付方式。资源获取和保障：在美国医生有着崇高的社会地位和丰厚的福利报酬，这足以吸引大量人才，但同时美国又拥有严格的职业准入标准，设立了全科医师培训项目。关于药品供给，美国处方药的流通和使用主要有医院和药店两个渠道。医院的药房仅为住院病人提供药品，非住院的门诊病人一律凭医生处方到药店购药，避免患者为拿药而去医院就诊的行为。其次，美国重视信息技术的开发和应用，设有卫生信息技术标准组（HITSP）和卫生信息技术认证委员会（CCHIT），前者负责开发统一的互操作技术规范，为交换健康信息提供最佳方案；后者是HIMSS下的一个组织，负责进行互操作标准化认证。

2.3 日本的“三级医疗圈”

服务模式：社会保险型医疗卫生服务体系，设立三级医疗圈：一般疾病去市町村综合医院，二次分流至一般专科医院，重疾、疑难杂症才会被转至大型医院、专业治疗中心。治理机制：卫生行政部门分为国家（厚生省）、都道府县（卫生主管部局）、保健所、市镇村（卫生主管科股）。筹资给付：其卫生筹资主要有四种来源：企业为职工支付的保险金、职工个人和家庭缴纳的保险金、政府税收以及患者自付费用。支付方面，日本的门诊实行按项目付费，住院则采用以DPC为基础的定额支付+按项目付费的组合，长期照护和教学医院采取按床日付费。资源获取和保障：日本的医学教育至少需要8年，包括6年在校教育和毕业后2年的实习，医生在日本同样属于高薪且稀缺职业，社会地位高，普通医生的平均年收入甚至达到了日本人平均年收入的3.5-4倍。其药品分销渠道以药店为主，除了需要当场注射的针剂外，医院里不卖药也不设药房。处方药可以去处方药药店购买，非处方药等日常保健用品可以去类似便利店的药房购买。针对医疗信息共享方面，日本开发了“国民个人电子文件箱”，通过“个人番号My Number”对接国民健康保险、生活保护、给付管理等八大系统，使国民能够对自己的信息进行有效管理，建立专属的医疗信息库，记录从小到大个人所有医疗信息。

综上所述，英国、美国和日本都建立了比较成熟的医疗卫生服务体系，虽然具体的医疗制度和模式不一样，但是他们都意识到了“分级”在医疗服务过程中的重要性，同时注重基层医疗卫生的投入和建设。其中，英国的家庭医生制度更是直接使其以占GDP8%的卫生总费用，实现了美国占GDP17.5%的费用所达到的效果。

3 我国分级诊疗制度的实施现状

自2003-2017年，我国一直致力于建立全民医疗保障制度。2017年起，以党的十九大为标志，中国医保改革发展进入了全面建成中国特色医疗保障体系时期。这一时期，我国医疗保障制度建设的工作重心也从全覆盖转移到高水平上。因此，分级诊疗制度的建设才显得尤为重要。

在服务模式方面，我国的分级诊疗因地制宜，但统一遵循“以政府为主导、以区域医疗中心为核心、以医疗信息化为载体、以有序医疗政策为保障、以各级医院学科为纽带”的医联体模式，同时积极推进家庭医生签约制度，力求实现社区首诊的居民就诊行为。据中国家医平台统计，截止到2018年11月底，全国共有21972个机构，23898个家庭医生团队，76745名医生入驻家庭医生签约平台，实际签约居民达3507616人。在治理机制方面，国家正部级卫生管理机构（卫计委）是医疗卫生体系的最高管理机构，下设医管中心、疾控中心、监督中心等直属单位，负责全国卫生工作的总体规划、决策和资源配置。各省、市、县依次设置各级别卫生管理机构，可依据上级管理机构出台的指导政策落实适合当地的卫生管理办法和具体措施。此外，我国的医疗卫生经费主要从国家、企业和个人三方筹集，设立有医保基金，国家和个人按照医保支付标准按比例付费，实行多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费。在资源获取和保障方面，据国家卫计委统计，截止到2017年末，全国卫生人员总数达1174.9万人。其中基层医疗卫生机构382.6万人（占32.6%），每千人口执业(助理)医师2.44人,每千人口注册护士2.74人；每万人口全科医生1.82人。药品供给方面正在积极探索“两票制”、取消医院药品加成、集中带量采购等措施，同时引用大数据，探索互联网医疗，加快实现医疗优势资源共享。

4 不足及建议

4.1 强化医疗卫生人才培养保障机制

医疗行业最核心的资源就是医务人员。从国际历年医疗卫生统计数据来看，我国医务人员的数量稳步增长，但总量上依然有很大缺口。尤其是医生和护士的比例严重失调，绝大多数发达国家护士数量明显超过医生，而我国直到2013年这一指标才接近1:1。此外，全科医生数量和质量上的不足也是阻碍我国实现基层首诊的重要因素。因此，必须强化我国医疗卫生人才的培养和保障机制，一方面需要通过提高医务人员地位和待遇等措施来吸引大量人才，增加“量”，另一方面也要严格把控医务人员准入标准，加强专业技能的培训，优化“质”。

4.2 落实家庭医生签约制度，真正实现“强基层”

自2017年9月至今，全国各地先后掀起了家庭医生“签约潮”，但据调查显示，多数居民从未“约”过家庭医生，一方面是对家庭医生的具体服务范围和内容不了解，另一方面则对全科医生人才队伍的建设能力表示怀疑。针对这种“签而不约”的现象，基层部门应该扩大宣传，加深居民对家庭医生的了解，同时制定一些激励制度，鼓励签约医生主动服务签约居民。另外也应该完善配套的监督体系，避免家庭医生制度流于形式。

4.3 探索多种医保支付方式，形成激励机制

对于医保支付方式的探索和实践工作，我国一直以来都在积极推进，但是由于种种原因，展现出来的效果总是差强人意。如何实现医保基金使用效益最大化，是医保支付方式改革的重点和难点。对此，我国可以深入开展复合型付费制度改革，按疾病诊疗难易程度、各地实际情况等研究推行最佳支付方式，从而形成整合医疗卫生服务体系的激励机制。

4.4 深化公立医院改革，推进“互联网+”医疗网络的构建

从2000年开始，我国公立医院数量开始减少，直到2015年，我国公立医院的数量首次被民营医院超过。经过改制、托管、并购等形式，我国逐步实现医疗资源的重新分配和流动。深化公立医院改革是为了更好地协调整个医疗服务体系的内部运转，优化整个医疗环境和体制机制的建立。在发挥政府调控和引入市场竞争的双重作用下，探索互联网、大数据在医疗服务体系中的角色，更好地利用科技平台实现医疗信息共享。

注释

①王清波.分级诊疗制度的运行机制分析——基于厦门市的案例研究[D],2016:20.

②中国家医平台：http://www.grdoc.org/map.html.