“三医联动”下的上海家庭医生制度改革：实践经验与政策思考

贺小林

（中共上海市委党校城市社会研究所 上海 200233）

党的十九大报告明确提出实施健康中国战略，要求完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，只有在真正坚持“三医联动”配套改革的基础上才能实现。其中，“三医联动”背景下的家庭医生制度改革是推进新一轮综合医改向纵深发展的重要方向和基础支撑。

1 “三医联动”与上海家庭医生制度的政策背景

“三医联动”是指导我国医改发展方向的基本方略，早在2000年党中央、国务院就正式制定了“三医联动”配套改革的前瞻决策。实践证明，深化医药卫生体制改革的复杂性和艰巨性使得“三医联动”改革“牵一发而动全身”，使之成为当前实施健康中国战略的内在要求。“三医联动”下的家庭医生制度是指在医保和医药改革的配合支撑下，以居民健康为中心，以家庭医生为主体，以契约服务为形式，以家庭为单位，为社区居民提供基本卫生服务的制度。在这一关键性制度中，作为责任主体的家庭医生承担着在社区卫生服务中心平台下，以服务团队为支撑，以适宜技术与基本药物为手段，对社区居民与家庭提供全程健康管理服务，整合各类资源，引导居民梯度利用医疗资源，合理控制与使用卫生经费的职能。其已成为居民健康与卫生费用的“双重守门人”。

作为综合医改试点省市之一，2015年上海市政府以《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》（沪府办发〔2015〕6号）及8个配套文件为指导，开始新一轮社区卫生服务综合改革。本轮改革以家庭医生制度建设为主线，目的是通过社区卫生服务机制调整与制度设计，夯实与健全社区卫生服务网络，打造社区卫生服务平台功能，从而推动整个医疗卫生服务体系的高效与有序运行。本次改革在医保、医药政策配套下深入探索了“三医联动”的家庭医生“1+1+1”签约服务。2016年6月，国务院医改办、国家卫生计生委等七部门联合出台《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号），为家庭医生签约服务发展明确了目标，家庭医生签约服务上升到国家战略层面。2017年4月，国家卫计委在上海召开全国家庭医生签约服务现场推进会，要求总结推进家庭医生签约服务工作取得的进展和成效，并推广上海等地区的典型经验和有效做法。

2 “三医联动”下上海家庭医生“1+1+1”签约服务改革探索

2.1 政策做法

2015年11 月起，在家庭医生签约基础上，上海市启动“1+1+1”医疗机构组合签约试点，居民可自愿选择一名家庭医生签约，并可再从全市范围内选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约，政策优先满足本市60岁以上老年人、慢性病居民、孕产妇、儿童等重点人群签约需求，着力打造上海家庭医生制度“2.0版”。“1+1+1”签约后，居民可在签约医疗机构组合内就诊，或通过家庭医生转诊至其他医疗机构，在就诊流程、预约等待、配药种类、配药数量等方面均可享有优惠服务政策。“1+1+1”签约居民可获得优先预约专家、便捷转诊、慢性病长处方、健康管理等改革红利。

2.1.1 搭建市级优先预约号源信息化平台，实现预约优先转诊

三级医院提供50%的专科和专家门诊预约号源，提前50%的时间优先向家庭医生与签约居民开放，目前已接入平台的35家市级医院，7700余名专科医生，每天有超过1万个门诊号源优先预留给家庭医生，实现签约居民优先转诊。

2.1.2 为签约居民提供改革红利，实现慢性病用药“长处方”

对于服务依从性好、病情稳定的慢性病签约居民，家庭医生可一次性开具1-2个月药量，并通过多种形式对签约居民进行用药后的跟踪随访，在保证医疗安全与效果的基础上，减轻其往返医疗机构次数。

2.1.3 为转诊病人提供政策便利，延用上级医院处方

经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，再回到社区就诊时，家庭医生可延用上级医院专科医生所开具处方中同样的药品（包括社区本地药库中没有的非基本药品），并通过第三方物流免费配送至社区卫生服务中心、服务站、居民就近药房或居民家里，满足社区居民针对性用药需求。

2.1.4 为签约居民提供健康咨询，实现个性化针对性健康管理

家庭医生接受居民多种形式健康咨询，为居民健康出谋划策，对签约居民进行定期健康评估。根据健康评估结果，按照签约居民不同健康需求，制定符合其个体情况的有针对性的健康管理方案，并予以跟踪实施。

2.2 政策成效

近三年来，上海通过“1+1+1”签约服务落实家庭医生制度与分级诊疗，不断完善配套政策，取得了显著的阶段性成效。预约就诊、便捷分诊、慢病长处方、延伸处方等“大礼包”受到签约居民欢迎，已经转化为改革的“获得感”。根据第三方调查显示，家庭医生“1+1+1”签约服务后，上海居民对家庭医生知晓率近九成，92.1%的居民表示找家庭医生就诊很方便，对家庭医生服务态度、服务效果的满意度分别达到95.5%和89.1%。上海公立医疗机构病人满意度测评，社区卫生服务中心门诊连续四年高于二、三级医院。

2.2.1 家庭医生“1+1+1”签约人数持续增长，签约服务逐步落实

截至2018年8月，“1+1+1”医疗机构组合签约人数已超480万，其中60岁及以上老年人315万，已签约居民中72%在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊，在签约社区卫生服务中心就诊达到50%（见表1）。三级医疗机构与区域二级医院根据实际需求，预留“两个50%”的专科/专家（非特需）门诊号源向家庭医生开放，对预留资源的管理采取提前预留、动态跟踪、按需调整的方式，以满足“1+1+1”签约居民优先就诊与转诊需求。目前，预约优先转诊服务已接入38家市级医院，7700余名专科医生，每月有充足的门诊号源优先预留给家庭医生。在基本药物方面，上海自2012版基本药物目录实施后，基本药物目录达844种，基本涵盖常见病、多发病。此外，各区根据自身实际情况，可额外增加常用的慢性病药品，基层医疗机构可配备的药品范围进一步扩大，社区患者的用药需求能基本得到满足。

2.2.2 签约居民就诊下沉，家庭医生的分级诊疗格局初步形成

上海推进家庭医生“1+1+1”签约服务后，广大居民对于家庭医生制度的依从度明显改善，签约居民下沉社区就诊的比例逐年提高。据上海市卫计委统计数据显示，2017年度，上海门急诊人次达 25728.22万人次，较上年增加3.16%。其中急诊病人1782.94 万人次，占门急诊总量6.93%。其中，三级医院门急诊人次数占37.39%；二级医院和其他医院门急诊占比29.61%；社区卫生服务中心门急诊服务量占全市门急诊总量的33.00%。上海市社区卫生服务中心门诊服务量约占全市三分之一，与市级医院、区级医院成三足鼎立之势，以家庭医生为基础的分级诊疗格局初步形成。其中，国家首批社区卫生服务综合改革试点区长宁区家庭医生与分级诊疗成效较为突出，社区门急诊就诊人次逐年上升，达到44.6%，体现了家庭医生制度在分级诊疗格局构建中的服务托底作用（见表2）。

表1 上海市家庭医生“1+1+1”签约服务情况

2.2.3 医保政策协同助推，老年人和慢性病签约患者受益明显

上海医保部门已在全市社区卫生服务中心推出慢病长处方政策。对于“诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物”的参保慢性病人，可由家庭医生开具满足1-2个月需求的药物用量。参保人员要享受更加优惠的慢性病长处方政策，需先与家庭医生签约，并统一纳入家庭医生的慢性病管理。据测算，在上海二、三级医院中，单纯为了配药的门诊量，占全年门诊总量约为25%-30%。通过“1+1+1”试点中的延伸处方以及慢病长处方政策，越来越多签约居民的用药需求在社区就能得到针对性满足，不用再单纯为了配药往返奔波医院。上海社区目前全市已开具“延伸处方”173万张，涉及金额3.6亿元，原先前往上级医院单纯配药的稳定期慢病患者人数明显减少。对于老人和慢性病患者来说，这不仅意味着减少去大医院排队的辛苦奔波，而且社区卫生服务中心门诊诊查费减免，药品全部实行零差率供应，医保报销比例更高，药费支出显著降低（见表3）。

表2 上海市长宁区不同医疗机构门急诊就诊人次占比情况（%）

3 上海家庭医生制度的发展瓶颈与政策建议

3.1 上海家庭医生制度面临的发展瓶颈

3.1.1 资源协同与技术支撑不完善

一是从居民角度看，部分居民对“1+1+1”签约服务有顾虑。部分签约居民反映，签约后转诊到三级医院依然流转在各个科室之间，没有感觉更便捷高效。转诊后的专家建议去别的科室看，存在令其白跑一趟的问题。二是从家庭医生角度看，部分家庭医生反映，门诊预约优质资源不足，造成居民签约意愿不强。患者要求立即转诊和上门服务的要求可能暂时平台不能满足。家庭医生短时间内要熟悉并实现精准分诊难度很大，很难了解不同三甲医院不同科室专家的技术专长，因此，很多家庭医生不敢贸然转诊。三是从医疗机构角度看，社区医院缺少技术支撑。社区医院转诊后，三级医院的接收和后续服务情况和信息很难掌握。专家门诊预约号源是非常稀缺和珍贵的资源，社区医院转不上来病人，或转诊不精准会对医院的工作带来一定的影响，也可能一定程度上造成医疗资源浪费。由此可见，家庭医生签约服务的政策供给与利用之间仍然存在一定程度的阻滞，并有可能造成签而不约的现象，因此在发展中需要考虑其产生的政策情境与结构因素。

3.1.2 社区首诊与有序管理难度大

虽然上海市政府《关于本市推进分级诊疗制度建设的实施意见》（沪府办发〔2016〕59号）已颁布实施，但从目前运行效果来看，“社区中心能力、三甲医院动力”两头弱的现象依然突出。一方面，部分家庭医生的服务能力还有待优化。调查数据显示，大部分家庭医生能够提供签约服务包中的部分内容，但仍有部分有困难（13.8%）或在提供基本医疗时经常遇到技术问题（12.4%）。另一方面，由于三级医疗机构本身业务比较繁忙，对于社区家庭医生的配合方式和响应程度仍有待进一步加强。根据上海市医改办监测数据显示，2016年1-11月市平均就诊7.05人次，签约家庭医生人口的平均就诊28.1人次，公共资源使用不尽合理。签约后首诊不在社区，大医院依然人满为患，“签得到，管不好”的窘境依然存在。

表3 上海市城镇职工医保退休人员门急诊报销比例

3.1.3 政策矛盾与目标导向不匹配

部分既有政策存在相互矛盾或抵触现象。比如，实行基本药物制度后，社区卫生服务机构配备的药品品种与规格比较有限，居民反映“配不到药”。有些签约居民特别是慢性病患者去三级医院专科就诊后，无法在社区购买到同样的药品，直接影响到他们的满意度与获得感，继而不愿意续签。同时，对公立医院的绩效考核体系考核内容主要是门急诊人次、次均费用等指标，且占较大比重，也没有引导三级医院回归学术和诊治疑难杂症的定位，政策异化导致三级医院的“虹吸现象”越来越明显，不利于基层医疗机构水平的提高，降低了医疗机构服务百姓的能力。

3.1.4 对家庭医生的激励不充分

理论上一名家庭医生签约2500人左右，然而由于目前签约居民多以慢性病患者为主，实践中家庭医生签约到800名左右时，开展个性化疾病干预与管理就已带来较大工作量负荷与压力。 签约未饱和但签约居民患病结构复杂带来的大工作量；绩效考核机制使得家庭医生拿不“满”绩效奖励；捆绑式绩效奖励削弱家庭医生收入等原因造成对家庭医生的激励不充分。调查数据显示，80%家庭医生对收入感到非常不满意或比较不满意，82%家庭医生认为收入与付出不匹配，95%家庭医生认为与专科医生相比，其存在收入不公平问题。

3.1.5 信息共享与健康共建不深入

由于机构之间以及各专业之间的边界，当前家庭医生签约服务与分级诊疗中的信息共享存在瓶颈，家庭医生“专业化、个性化、便捷化、互动式”的健康管理尚缺乏信息和技术的支撑。目前，家庭医生难以掌握签约居民到二三级医院的就诊信息。对于已经积累的家庭医生分级诊疗数据，尚未得到充分重视和深入发掘，未能及时转化为领导决策的信息宝库。此外，还存在社区居民健康自我管理主体地位重视不够，未能充分调动居民健康自我管理的积极性与深度参与等问题。

3.2 完善上海家庭医生制度的政策建议

家庭医生制度改革绝非社区医疗机构一家之事，如何让改革成果深入持久、真正让居民受益，这有赖于“三医联动”下的多部门配合和协同性治理。

3.2.1 完善分级诊疗服务体系，细化资源协同双向转诊路径机制

只有家庭医生有了资源和平台，社区卫生服务中心才能有“底气”，才当得起百姓“健康守门人”。要让患者在社区卫生服务中心就医有获得感，就要给家庭医生拿资源、建平台。建议：一是深化“1+1+1”协同服务模式，辅以“全科-专科”“全科-全科”协同服务模式。通过在三级医院设立专病联合门诊或由高年资全科医生进行二次分诊，接待由家庭医生转诊的患者，建立就诊、检查与住院的绿色通道，方便签约居民就医。二是加大三级医院预约号源优先预留力度，提高对居民签约的吸引力。优化转诊预约平台建设，强化对家庭医生转诊的技术支撑。三是通过政策设计鼓励二三级医院及区域性医疗资源共享平台等全力支持基层医疗机构，帮助社区卫生服务中心由低水平专科向高水平全科转变。

3.2.2 明确家庭医生服务包，从百姓健康需求出发做实签约服务

为了推进家庭医生签约服务，必须考虑对签约的居民和家庭如何回报，居民签约了能得到一些什么实实在在的好处？目前“1+1+1”家庭医生签约服务后，居民只要选择社区首诊，就享有优先预约就诊、便捷分诊、慢病长处方、延伸处方等“大礼包”。这些政策已经受到居民欢迎，转化为改革的“获得感”。建议在政府财政和服务机构供给能力范围内，继续做细做实社区诊断，以百姓的健康需求为立足点，明确家庭医生服务包的项目和内容，对家庭医生进行专项培训。加大对“1+1+1”签约服务政策宣传力度和准确度，依靠政策引导与红利释放，吸引百姓主动与家庭医生签约，在着力提升家庭医生签约服务质量与内涵的同时，逐步规范居民就医行为，将“软签约”向“硬绑定”过渡，以落实对百姓全生命周期的健康管理服务。

3.2.3 全面梳理政策之间的矛盾，助推家庭医生与分级诊疗

正确认识部分医改政策异化和走样的不良影响，以及绩效考核、财政拨款和医保资源分配方式对分级诊疗的重要导向作用。从资源投入、制度框架、政策执行的制度嵌入性维度来考量政府职能与修正。例如，新医改以来推行的基本药物制度，背离了原来的政策内涵。应当是政府对于特别困难人群低价或免费提供一些基本药物，但执行中变成限制基层医疗只能使用这些药物。为此，一是要梳理各级医疗机构的药品使用品规，按照促进分级诊疗的政策目标对基层社区卫生服务中心用药进行适当调整与接续。二是按照各级医疗机构的职能定位来确立其考核指标与导向，限制三级医院对常见病、慢性病、多发病患者的“虹吸效应”。三是加大对家庭医生签约服务深层内涵的宣传，提升全科医生职业荣誉感与社会美誉度。努力形成全科医生与专科医生只有分工不同、没有层次高低的良好氛围，帮助缺乏专业知识的患者提升理性就医的意识。

3.2.4 重视发挥医保引导作用，加大对家庭医生与分级诊疗激励

一是借助医保杠杆推动家庭医生制度改革，医保有必要跨前一步，探索开展家庭医生对签约居民医保费用管理改革，进一步调动家庭医生的积极性，推动使其成为医保费用的“守门人”。二是从制度上确保家庭医生在服务提供、平台资源、团队管理、考核分配上的自主权利。支持家庭医生通过提供优质服务取得合理收入，鼓励政府购买服务探索家庭医生减负增效的措施，激励家庭医生有动力提供更多的健康服务。为他们搭建“留得住、能发展、有保障”的职业平台。三是实施促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，鼓励三级公立医院全部参与到分级诊疗制度建构中并发挥引领作用。