PICC置管位置差异对早产儿置管效果及并发症的影响

潘双乐，刘章微

(温州医科大学附属第一医院 新生儿科，浙江 温州 325000)

近年来经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)被广泛应用于新生儿特别是早产儿临床治疗，相较于传统静脉滴注给药手段，其具有穿刺成功率高、操作简便、置管并发症少及术后固定难度低等优势[1-2]。目前PICC置管位置以上肢静脉和下肢静脉为主，置管位置差异是影响置管成功率及相关并发症发生风险重要影响因素之一[3]；但国内外操作指南对于早产儿中两者如何选择尚无明确定论[4]。本文以我院收治行PICC置管早产儿作为研究对象，分别行上肢静脉和下肢静脉置管，探讨PICC置管位置差异对早产儿置管效果及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2016年1月—2017年11月收治行PICC置管早产儿共84例，均符合PICC置管标准；排除PICC置管禁忌症，血流动力学不稳定，凝血功能障碍，免疫系统疾病及临床资料不全者。以随机数字表法分为上肢静脉组和下肢静脉组各42例；上肢静脉组中男30例，女12例，平均胎龄224.45±30.72 d，平均置管日龄4.80±1.09 d，平均体重1.90±0.38 kg；下肢静脉组中男32例，女10例，平均胎龄226.10±30.87 ，平均置管日龄4.73±1.06 ，平均体重为1.96±0.40 kg；两组早产儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究方案经医院伦理委员会批准，且早产儿家长知情同意。

1.2 PICC置管方法 全部早产儿均放置于预热远红外辐射台，选择粗直静脉进行置管；其中上肢静脉组早产儿选择上肢静脉，选择顺序为贵要静脉、正中静脉、头静脉及桡静脉；上肢外展与躯干成90°时穿刺，计算预穿刺点沿静脉至右胸锁关节区长度；待导管尖端达肩部时将其头部转向穿刺侧，下颌紧贴肩部后置入导管至预估长度；下肢静脉组早产儿则选择下肢静脉，选择顺序为大隐静脉、小隐静脉、腘静脉及股静脉；保证穿刺侧肢体放平，就是那预穿刺点至脐上1cm长度，原体位下置入导管至预估长度。

1.3 观察指标 ①记录早产儿一次性穿刺成功例数，计算百分比；②记录早产儿置管用时、操作出血量及导管留置时间，计算平均值；③记录早产儿导管异位发生例数，计算百分比；④记录早产儿静脉炎、外渗、导管堵塞、导管感染及导管脱出例数，计算百分比。

1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS18.0软件；其中计量资料采用t检验，以(均数±标准差)表示；计数资料采用χ2检验，以百分比(%)表示；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置管情况 上肢静脉组早产儿一次性穿刺成功率分别为(66.67%，28/42)高于下肢静脉组(85.71%，36/42)；差异有统计学意义(χ2=9.65，P<0.05)。下肢静脉组早产儿置管用时显著短于上肢静脉组(P<0.05)，两组早产儿操作出血量和导管留置时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；见表1。

2.2 导管异位及相关并发症情况 本次研究中上肢静脉组存在10例导管异位，其中5例误入右心房， 2例误入颈内静脉，2例误入胸壁静脉，1例误入腋下静脉；上肢静脉组早产儿导管异位发生率(23.81%，10/42)高于下肢静脉组(4.76%，2/42)，差异有统计学意义(χ2=10.46，P<0.05)。两组早产儿相关并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；见表2。

表1 两组早产儿置管用时、操作出血量及导管留置时间比较

表2 两组早产儿相关并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

目前PICC置管已成为早产儿药物和肠外营养长期输注的主要途径，但在实际临床护理操作过程中，因新生儿血管弹性差、管腔小、难以有效固定及营养不良使静脉充盈度差等问题，给正常PICC置管带来极大难度[5-6]。

本组资料显示，下肢静脉组早产儿一次性穿刺成功率显著高于上肢静脉组，置管用时显著短于上肢静脉组，而导管异位发生率显著低于上肢静脉组；证实下肢静脉PICC置管较上肢静脉在提高早产儿一次性穿刺成功率、缩短操作用时及避免导管异位方面具有优势；笔者认为这可能与以下因素有关[7-9]：①下肢静脉较上肢静脉更为粗直，体表位置明显，易位、穿刺及长度预测难度下降；②操作过程中无需变换体位，导管置入静脉过程中无明显曲折，可直达下腔静脉中上段；③上肢静脉暴露困难，体表定位较为困难；④锁骨下静脉与颈内静脉汇合处，胸廓内静脉和头臂干静脉间均存在静脉角，部分患者导管置入时易误入颈内静脉与胸廓内静脉。

本次研究中上肢静脉组存在10例导管异位其中5例误入右心房，这可能与体表长度测量不准确导致置入过深引起[10]；2例误入颈内静脉，2例误入胸壁静脉，而1例误入腋下静脉，笔者分析穿刺时未及时将头部转向穿刺侧、转体未到位或导管韧性缺乏是造成这一问题主要原因。本次研究中，PICC上、下肢静脉置管过程中均可见出血，这与穿刺手法不正确、早产儿哭闹及肝素用量过多有关[11]，故笔者认为护理人员在操作前应加强机能训练，如哭闹严重可给予镇静剂，而在穿刺置管后则应给予安抚、喂奶等舒适护理干预；置管使用肝素量应≤40U/(kg·d)[12]，同时如穿刺送管时间过长则应以0.9%氯化钠溶液代替肝素稀释液。

本次研究还显示，两组早产儿相关并发症发生率无显著差异，与以往报道结果不符[13]。笔者认为这可能与纳入样本量少、人群特点有关。研究中下肢静脉组早产儿发生静脉炎5例，其中2例因钙剂推注引起血管内膜化学刺激导致，3例在置管后3～4 d出现，这可能与下肢静脉瓣穿刺损伤或导管摩擦有关。上肢静脉组早产儿中2例出现静脉炎，均因经头静脉置管过程中锁骨下静脉与头臂静脉处夹角过大导致置管困难，并继发血管内皮损伤导致。同时上肢静脉和下肢静脉置管过程中堵管发生例数分别为3例，4例，均因输注脂肪乳造成沉淀引起；输注脂肪乳前后以生理盐水冲洗管道可有效降低此类问题发生率[14]。

综上所述，PICC下肢静脉置管用于早产儿可有效提高置管成功率，缩短置管用时，避免导管异位发生，且未增加相关并发症发生风险，价值优于上肢静脉置管。