三维超声在绝经前子宫内膜息肉诊断和鉴别诊断中的应用价值

王铁芳

(诸暨市人民医院 超声科，浙江 诸暨 311800)

子宫内膜息肉是子宫异常出血的主要原因，我国发生率约为24%～25%[1]。绝经前妇女中，子宫内膜息肉与子宫内膜增生由于具有极为相似的临床表现和影像学特征，采用二维多普勒难以有效区分[2-3]，而两种疾病的临床处理完全不同。本研究探讨三维多普勒超声中内膜体积以及血流定量参数对绝经前子宫内膜息肉和子宫内膜增生的诊断和鉴别价值，以寻找更为有效、准确的子宫内膜息肉诊断和鉴别手段，帮助临床选择合适的治疗方案[4]。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2016年1月—2017年11月在我院经二维超声拟诊为宫腔占位或内膜增厚并行宫腔镜手术或诊断性刮宫治疗的患者156例，均超声检查处于增生期、检查后24 h内进行宫腔镜手术或诊断性刮宫治疗、知情同意；排除放置宫内节育器者。

1.2 病史资料采集 患者入院时记录症状体征、年龄、生育史、月经史、身高、体重、既往史以及相关治疗情况。

1.3 超声检查 采用美国GE公司VOLUSON E8超声诊断仪(探头频率5～9MHz)先进行二维超声检查患者子宫、卵巢和盆腔，显示子宫矢状面轮廓和内膜形态之后，以宫腔和内膜作为重点取样区域，将容积框包绕子宫，选择最大角度，嘱患者暂时屏住呼吸，进行自动三维成像。启用能量多普勒和三维模式，对宫腔进行三维扫描。扫描结束后将数据资料导入虚拟器官计算机辅助分析(virtual organ computer-aided analysis，VOCAL)程序，每15°选取一个平面，在监视器上以三个正交平面显示宫腔内膜三维图像，以左上角矢状切平面作为参考平面，将旋转轴置于宫腔上，手动标记该平面内膜轮廓后上下游标自动固定于内膜两侧，沿旋转轴每次转动15°，标记该平面下的内膜轮廓，总共完成12个切面(即旋转180°)的标记，软件自动完成内膜形态三维重建，自动计算内膜体积。利用VOCAL软件计算内膜血管指数(vascular index，VI)、血流指数(flow index，FI)和血管-血流指数(vascular-flow index，VFI)等参数。所有患者超声检查均由同一医师进行。

1.4 病理检查 超声检查后24h行宫腔镜手术或诊断性刮宫治疗，标本送病理科进行病理诊断。手术及诊断性刮宫均由同一手术团队完成，标本病理均由同一病理医生诊断。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据统计和分析，符合正态分布的计量资料组间比较采用t检验。绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)，计算不同指标的ROC曲线下面积(area under the ROC curve，AUC)，比较不同指标的诊断价值。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查 156例患者病理诊断结果显示，子宫内膜息肉 75例、子宫内膜增生67例、其他14例(包括子宫肌腺瘤3例、子宫内膜癌2例、子宫粘膜下肌瘤5例、内膜增生过长+内膜息肉2例、分泌期子宫内膜息肉2例)。

2.2 子宫内膜息肉和子宫内膜增生三维超声参数比较 子宫内膜息肉患者平均内膜体积低于子宫内膜增生患者，VI、FI和VFI显著高于子宫内膜增生组；差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 子宫内膜息肉和子宫内膜增生三维超声参数比较

2.3 ROC曲线分析结果 建立以内膜体积、VI、FI和VFI为检验变量，以子宫内膜息肉或子宫内膜增生为状态变量的ROC曲线(图1)。VI和VFI对应的AUC、敏感度、特异度和约登指数均优于其他两种指标，最佳截断值(Cut-off值)分别为1.565和1.04，此时该指标诊断子宫内膜息肉的敏感度和特异度分别为97.3%和99.4%、98.7%和99.7%；见表2。

表2 内膜体积、VI、FI和VFI鉴别子宫内膜息肉和子宫内膜增生效能

A B图1 VI、FI、VFI(A)及内膜体积(B)诊断和鉴别子宫内膜息肉和子宫内膜增生的ROC曲线

3 讨论

从病理诊断学来看，子宫内膜息肉标本中可见成束大血管，伴有间质纤维组织增生；子宫内膜增生的病理学特点则在于相对于间质数量，腺体组织增加，伴有结构性改变，有时也可见细胞学改变[5]。简单讲，子宫内膜增生更加强调腺体增加。两种疾病的不同病理学特征提示二者在内膜体积和血流动力学等方面可能存在差异。以往二维超声无法有效区分子宫内膜息肉和子宫内膜增生[6]，本研究在二维超声基础上采用三维能量多普勒超声测量患者子宫内膜体积以及VI、FI和VFI等血流定量参数，比较两种疾病的上述指标的差异，以期提高临床对子宫内膜息肉和子宫内膜增生的诊断效率和准确性。

三维超声是建立在二维超声基础之上的，具有增加空间信息的能力，但不提高图像分辨率，三维多普勒能量超声能够显示血管空间分布、走向，更加准确判断宫腔占位的血流归属，弥补了彩色多普勒超声只能够声平面显示的缺点[7]。本研究结果显示子宫内膜息肉患者平均内膜体积显著低于子宫内膜增生患者，这与子宫内膜增生多是由于宫腔内膜弥漫性改变造成的[8]。另一方面，子宫内膜息肉组VI、FI和VFI显著高于子宫内膜增生组，与两种疾病病理学改变具有一致性。子宫内膜息肉关注于成束大血管的出现，子宫内膜增生强调腺体增加和细胞学变化[9-10]。VI代表血管密度，FI代表血流强度，VFI代表血管-血流特征[11]。本研究采用ROC曲线分析了内膜体积、VI、FI和VFI诊断和鉴别子宫内膜息肉，结果显示VI和VFI两个参数的诊断和鉴别子宫内膜息肉的准确性最高，同时当VI和VFI分别为1.565和1.04时，可获得较高的诊断收益。

综上，三维多普勒能量超声能够准确、快速、无创诊断和鉴别绝经期前子宫内膜息肉和子宫内膜增生。