乳腺毛细血管瘤与血管肉瘤并存的超声表现分析1例

2018-11-12 09:03中国医科大学附属第一医院超声诊断科辽宁沈阳110001
中国临床医学影像杂志 2018年8期
关键词:毛细血管肉瘤肿物

齐 迹,张 震,李 响(中国医科大学附属第一医院超声诊断科,辽宁 沈阳 110001)

病例 女,45岁,因“发现左乳肿物半年,明显增大4月”于2014年7月入院。专科查体:左乳腺外下象限距离乳头约1 cm处触及一肿物,大小约6 cm×5 cm,质硬,界限部分清楚,活动性尚可,乳房皮肤无红肿及皮温改变。双侧腋窝及锁骨上下未触及肿大淋巴结。乳腺超声示左乳腺下象限乳头后方可见高低混合性回声,范围约 5.6 cm×1.5 cm×4.3 cm,轮廓欠清晰,边缘不规则,无衰减,其内血流丰富,可测及动脉频谱,PSV:18.50 cm/s,RI:0.68。 超声提示左乳腺高低混合回声,血流丰富,性质待定(BI-RADS 4B类)。乳腺X线摄影示左乳乳头下方局部不对称致密影,边界欠清,点压后仍存在,未见确切钙化及增粗血管,乳头、乳晕及皮肤未见异常,腋下未见肿大淋巴结。BI-RADS 4B类(图1)。实验室检查无特殊发现。拟诊为乳腺肿物,恶性不除外。于5 d后手术治疗,冰冻病理倾向假血管瘤样间质增生,行乳腺区段切除术,石蜡病理支持毛细血管瘤,局部细胞增生活跃(图2,3)。

患者自述术后2月在刀口附近可见青紫色似瘀斑样改变,后范围逐渐增大,且质韧硬,现有鸡蛋大小,遂于2016年2月再次入院。查体:左乳可见范围约6 cm×6 cm皮肤青紫,轻压可见凹陷,恢复慢,青紫范围包含乳头乳晕复合体,乳头后方可触及6 cm×5 cm×5 cm肿物,质韧,界不清,活动较差。双侧腋窝及锁骨上下窝未触及肿大淋巴结。超声示左乳腺以乳头为中心外象限为主1-5点左右可见高低混合回声,范围约 6.8 cm×3.4 cm×6.4 cm,与乳头界限不清,无衰减,局部累及皮肤层,其内以低回声为主,高回声呈小片状散在分布于低回声内,低回声部分可测及丰富血流信号(图4),以静脉频谱为主。左乳腺下象限皮肤及皮下脂肪层呈网状,增厚样改变。超声提示左乳腺改变,考虑血管源性,血流丰富(BI-RADS 4B类)。未行X线摄影检查。拟诊乳腺肿物,血管源性?遂行术中活检,冰冻病理诊断为高分化血管肉瘤,行单纯左乳房切除术,石蜡病理示:符合左乳血管肉瘤(分化较高)。术后规律随访至今,患者一般状态良好。

讨论 血管瘤是起源于血管内皮细胞及其周围组织的的良性肿瘤[1],发病部位以皮肤、口腔黏膜、肌间最为常见,发生于乳房实质内罕见[2-3]。本例患者初次病理诊断为乳腺毛细血管瘤,第二次手术病理诊断为乳腺血管肉瘤。乳腺血管肉瘤发病率约占所有乳腺原发恶性肿瘤的0.05%[4],可分为原发性和继发性,原发性血管肉瘤病因尚不明确,继发性血管肉瘤多发生于乳腺癌保乳术后接受放疗的患者[5]。血管瘤通常预后良好,少有恶变,乳腺内毛细血管瘤国内外文献报道极少,关于预后的报道更少[6]。本例出现了十分罕见的前后表现,回顾性分析其病理学诊断,本病病理组织形态变异较大,同一肿瘤中可有不同分化区域并存,血管瘤和血管肉瘤或同时存在,部分血管肉瘤浸润边缘的血管腔形态极为温和,与良性血管病变难以鉴别[7],血管肉瘤是否由毛细血管瘤进展而来有待进一步深入探讨与研究。

图1 乳腺X线摄影示左乳乳头下方局部不对称致密影。 图2 瘤组织由大量毛细血管组成,血管内皮细胞较肥胖,呈短梭形,核深染,可见核仁。 图 3 初次术后免疫组化 Actin(SM)(+)、CD31(+)、CD34(+)、CD68(+)、CK(上皮+)、Ki-67(散在+)、Vimentin(+)。 图 4 超声图像示低回声内夹杂散在高回声,其内血流丰富。

分析其影像学表现,初次乳腺X线摄影检查与Mesurolle等[1]报道相比,都表现为椭圆形高密度影,无钙化,有所不同的是体积更大,边界欠清,BI-RADS分类更高,本例缺乏前后两次对比。两次超声检查均为体积>5 cm的混合回声,轮廓欠清晰,血流丰富,腋窝及锁骨上下窝淋巴结无阳性发现,第二次超声检查提示病灶体积更大,与乳头界限不清,病灶累及皮肤层,结合特异性的皮肤青紫[8]病史,高度提示相似来源的可能。血流丰富是乳腺血管源性肿瘤重要的超声表现之一,同时也提醒超声医生在工作中注意视诊,若同时具有皮肤青紫改变及血流丰富,需考虑到血管肉瘤的可能。本例前后两次肿块体积均>5 cm,腋窝及锁骨上下窝淋巴结无阳性发现,符合典型血管源性肿瘤淋巴结转移较少、血行转移多见的特点,而体积较大的乳腺癌患者常具有腋窝淋巴结肿大的特征,此征象可以作为二者鉴别点之一。目前国内外学者多认为乳腺血管瘤多小于3 cm[1,8],对于体积大于常见值、局部细胞增生活跃的乳腺毛细血管瘤患者切除术后,需定期随访,警惕复发与进展。超声对血管瘤和血管肉瘤的诊断具有一定的价值,确诊依赖于病理学检查,超声检查可为手术前后提供对比与帮助,亦可作为术后随访的检查手段,且具有费用低廉、方便、无痛苦等特点。

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