乳腺毛细血管瘤与血管肉瘤并存的超声表现分析1例

齐 迹，张 震，李 响（中国医科大学附属第一医院超声诊断科，辽宁 沈阳 110001）

病例 女，45岁，因“发现左乳肿物半年，明显增大4月”于2014年7月入院。专科查体：左乳腺外下象限距离乳头约1 cm处触及一肿物，大小约6 cm×5 cm，质硬，界限部分清楚，活动性尚可，乳房皮肤无红肿及皮温改变。双侧腋窝及锁骨上下未触及肿大淋巴结。乳腺超声示左乳腺下象限乳头后方可见高低混合性回声，范围约 5．6 cm×1．5 cm×4．3 cm，轮廓欠清晰，边缘不规则，无衰减，其内血流丰富，可测及动脉频谱，PSV：18．50 cm/s，RI：0．68。 超声提示左乳腺高低混合回声，血流丰富，性质待定（BI－RADS 4B类）。乳腺X线摄影示左乳乳头下方局部不对称致密影，边界欠清，点压后仍存在，未见确切钙化及增粗血管，乳头、乳晕及皮肤未见异常，腋下未见肿大淋巴结。BI－RADS 4B类（图1）。实验室检查无特殊发现。拟诊为乳腺肿物，恶性不除外。于5 d后手术治疗，冰冻病理倾向假血管瘤样间质增生，行乳腺区段切除术，石蜡病理支持毛细血管瘤，局部细胞增生活跃（图2，3）。

患者自述术后2月在刀口附近可见青紫色似瘀斑样改变，后范围逐渐增大，且质韧硬，现有鸡蛋大小，遂于2016年2月再次入院。查体：左乳可见范围约6 cm×6 cm皮肤青紫，轻压可见凹陷，恢复慢，青紫范围包含乳头乳晕复合体，乳头后方可触及6 cm×5 cm×5 cm肿物，质韧，界不清，活动较差。双侧腋窝及锁骨上下窝未触及肿大淋巴结。超声示左乳腺以乳头为中心外象限为主1－5点左右可见高低混合回声，范围约 6．8 cm×3．4 cm×6．4 cm，与乳头界限不清，无衰减，局部累及皮肤层，其内以低回声为主，高回声呈小片状散在分布于低回声内，低回声部分可测及丰富血流信号（图4），以静脉频谱为主。左乳腺下象限皮肤及皮下脂肪层呈网状，增厚样改变。超声提示左乳腺改变，考虑血管源性，血流丰富（BI－RADS 4B类）。未行X线摄影检查。拟诊乳腺肿物，血管源性？遂行术中活检，冰冻病理诊断为高分化血管肉瘤，行单纯左乳房切除术，石蜡病理示：符合左乳血管肉瘤（分化较高）。术后规律随访至今，患者一般状态良好。

讨论 血管瘤是起源于血管内皮细胞及其周围组织的的良性肿瘤[1]，发病部位以皮肤、口腔黏膜、肌间最为常见，发生于乳房实质内罕见[2－3]。本例患者初次病理诊断为乳腺毛细血管瘤，第二次手术病理诊断为乳腺血管肉瘤。乳腺血管肉瘤发病率约占所有乳腺原发恶性肿瘤的0．05%[4]，可分为原发性和继发性，原发性血管肉瘤病因尚不明确，继发性血管肉瘤多发生于乳腺癌保乳术后接受放疗的患者[5]。血管瘤通常预后良好，少有恶变，乳腺内毛细血管瘤国内外文献报道极少，关于预后的报道更少[6]。本例出现了十分罕见的前后表现，回顾性分析其病理学诊断，本病病理组织形态变异较大，同一肿瘤中可有不同分化区域并存，血管瘤和血管肉瘤或同时存在，部分血管肉瘤浸润边缘的血管腔形态极为温和，与良性血管病变难以鉴别[7]，血管肉瘤是否由毛细血管瘤进展而来有待进一步深入探讨与研究。

图1 乳腺X线摄影示左乳乳头下方局部不对称致密影。 图2 瘤组织由大量毛细血管组成，血管内皮细胞较肥胖，呈短梭形，核深染，可见核仁。 图 3 初次术后免疫组化 Actin（SM）（+）、CD31（+）、CD34（+）、CD68（+）、CK（上皮+）、Ki－67（散在+）、Vimentin（+）。 图 4 超声图像示低回声内夹杂散在高回声，其内血流丰富。

分析其影像学表现，初次乳腺X线摄影检查与Mesurolle等[1]报道相比，都表现为椭圆形高密度影，无钙化，有所不同的是体积更大，边界欠清，BI－RADS分类更高，本例缺乏前后两次对比。两次超声检查均为体积＞5 cm的混合回声，轮廓欠清晰，血流丰富，腋窝及锁骨上下窝淋巴结无阳性发现，第二次超声检查提示病灶体积更大，与乳头界限不清，病灶累及皮肤层，结合特异性的皮肤青紫[8]病史，高度提示相似来源的可能。血流丰富是乳腺血管源性肿瘤重要的超声表现之一，同时也提醒超声医生在工作中注意视诊，若同时具有皮肤青紫改变及血流丰富，需考虑到血管肉瘤的可能。本例前后两次肿块体积均＞5 cm，腋窝及锁骨上下窝淋巴结无阳性发现，符合典型血管源性肿瘤淋巴结转移较少、血行转移多见的特点，而体积较大的乳腺癌患者常具有腋窝淋巴结肿大的特征，此征象可以作为二者鉴别点之一。目前国内外学者多认为乳腺血管瘤多小于3 cm[1，8]，对于体积大于常见值、局部细胞增生活跃的乳腺毛细血管瘤患者切除术后，需定期随访，警惕复发与进展。超声对血管瘤和血管肉瘤的诊断具有一定的价值，确诊依赖于病理学检查，超声检查可为手术前后提供对比与帮助，亦可作为术后随访的检查手段，且具有费用低廉、方便、无痛苦等特点。