桥本氏甲状腺炎合并乳头状癌的病理和超声特征分析

吕燕芬，陆永萍，徐 飞，孙 月

（昆明医科大学第四附属医院 云南省第二人民医院超声科，云南 昆明 650021）

桥本氏甲状腺炎，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性甲状腺炎，近年来发病率逐年上升。该病常合并甲状腺良恶性结节，例如结节性甲状腺肿、腺瘤和甲状腺乳头状癌等。临床上广泛采用超声技术进行甲状腺疾病的诊断，尤其是随着高分辨率超声的广泛应用，甲状腺结节的检出率大幅增加，一般人群达50%左右，其中甲状腺乳头状癌较为常见，约占80%以上。本文对我院2015年11月—2016年12月57例桥本氏甲状腺炎合并乳头状癌患者的病理和超声特征进行分析和探讨。

1 资料和方法

1．1 研究对象

选取2015年11月—2016年12月在我院住院治疗的57例桥本氏甲状腺炎合并乳头状癌患者作为研究对象，所有患者均经手术切除和病理切片检查确诊。其中男12例，女45例，年龄 13～66 岁，平均（33．6±2．1）岁。

1．2 仪器和方法

超声检查采用东芝SSA－660A进行，探头频率12 MHz。检查时患者取仰卧位，头放低并抬高肩部。首先使用二维超声对患者的甲状腺及颈部淋巴结进行全面扫查，记录超声下甲状腺背景为实质回声减低或伴有纤维条状改变，甲状腺结节的回声性质（等、高、低）、边界（不清、欠清、清晰）、形态（规则、不规则）、大小（长×宽×高）、有无钙化（无、粗大钙化、微钙化）等。再采用彩色多普勒观察甲状腺及结节的血流信号特征，最后记录颈部淋巴结数目、大小、形态、内部回声及血流信号分布情况。

1．3 统计学方法

采用SPSS 17．0统计软件包进行数据分析，将患者手术病理结果作为金标准，计算超声特征与病理特征的敏感性、特异性及准确性。

2 结果

2．1 病理特征

术后切下的甲状腺组织表面颜色呈灰红色，多数无包膜，组织韧性较强，可以看到有数量不等的灰白色结节。切除的结节组织病灶内呈颗粒样，少数呈瘢痕内黄白色斑点，组织出现钙化与纤维化，同时该病变组织里显现了甲状腺炎病变和癌性形态学。切除组织的乳头是纤维管束的真性乳头，同时乳头状癌大部分覆盖了2层上皮细胞的最小为2级的分支，存在毛玻璃核，此外可见核沟、核内假包涵体，间质纤维化。

2．2 结果对照分析

将超声观察结果与手术病理结果进行对照分析，发现57例桥本氏甲状腺炎合并乳头状癌患者中，其发病平均年龄为（33．6±2．1）岁；女性患者居多，占总数的 78．95%（45/57）；表现为桥本氏甲状腺炎合并结节沙粒样钙化的有52例，占比91．23%（52/57）；以乳头状微小癌多见，占比 73．6%（42/57）；单发结节45例，多发结节12例；单侧肿瘤病变者32例，双侧肿瘤病变者25例。

将不同超声检查指标与病理结果进行对照，甲状腺乳头状癌诊断中低回声结节的敏感性为84．73%、特异性为76%、准确性为80．71%；甲状腺乳头状癌结节诊断中边缘呈不规则的敏感性为 81．25%、特异性为 84%、准确性为 82．45%；甲状腺乳头状癌结节诊断中微钙化的敏感性为87．25%、特异性为86%、准确性为 89．45%（表 1，2 及图 1）。

表1 超声观察指标在甲状腺乳头状癌结节中的诊断

表2 淋巴结超声特征与病理结果的对照

图1 桥本氏甲状腺炎合并乳头状癌，甲状腺背景回声减低伴纤维条索，左侧叶结节为低回声伴有沙粒样钙化灶。Figure 1. Hashimoto’s thyroiditis combined with papillary carcinoma,hypoechoic thyroid background echo with fibrous cords,low echogenic nodules in the left lobe,and sandy－like calcifications．

3 讨论

桥本氏甲状腺炎是临床上常见的一种以滤泡细胞破坏为特征的自身免疫性疾病，其主要临床表现为免疫介导的滤泡上皮损伤的甲状腺功能减退，病理表现以甲状腺组织中有大量淋巴细胞浸润为特征，多发于中年女性。其首先发生了甲状腺上皮的增生，此增生具有非典型的特点，然后是乳头状增生，直至演变为乳头状癌。但桥本氏甲状腺炎合并甲状腺癌的具体成因及其机制尚无定论，可能是由于桥本氏甲状腺炎导致甲状腺滤泡上皮破坏，甲状腺功能减退，反馈性引起TSH增高，刺激甲状腺滤泡细胞过度增生导致癌变。

超声检查具有简单方便、无创伤、可重复等优点，是临床诊断甲状腺疾病的首选影像学检查方法。常规的二维超声可以快速、准确地反映甲状腺实质回声，并对甲状腺结节的超声特征，包括大小、边界、形态、有无钙化等进行界定，同时，对甲状腺及结节内部的血流分布情况也可以用彩色多普勒超声显现出来。虽然不同患者的超声检查指标和结节分布情况存在差异，但比较分析本文所研究的病例情况，可以发现具有一定的规律性：第一，甲状腺癌细胞面积大且重叠较多，细胞间物质成分偏低，在超声图像中不能形成强烈散射界面，一般以实质性低回声为主，其超声图像特征比较典型。前述甲状腺癌诊断中低回声结节具有较高的准确性、敏感性和特异性，也反映了其超声诊断价值。第二，甲状腺癌以浸润性生长为主，主要特征表现为无规则的形态，缺乏清晰的边界，且不存在包膜。前述甲状腺癌诊断中结节不规则性边缘具有较高的敏感性、特异性和准确性，也反映了其超声诊断的价值。第三，在甲状腺乳头状癌内部，细胞生长非常迅速，突然增加血管及纤维组织的数量，造成钙盐沉积，引发钙化灶。超声检测钙化灶情况对甲状腺乳头状癌的诊断，可作为一项特异性指标，同时微钙化灶有着准确的诊断意义，可以提高诊断的准确性。前述甲状腺癌诊断中微钙化灶的敏感性、特异性和准确性都较高，也反映了其超声诊断的价值。

彩色多普勒超声可以显示出甲状腺结节内部的血流情况，但由于甲状腺本身血流非常丰富，利用超声图像很难判断其周围血管是否属于新生的。在桥本氏甲状腺炎的治疗中，手术并非首选方式，因为一旦手术切除，会降低患者的甲状腺功能，导致患者终身服药，影响预后。因此，当发现桥本氏甲状腺炎合并甲状腺结节时，尽早确定结节的良恶性十分重要。采用超声检查能较为快速、准确地鉴别结节的良恶性。

综上所述，桥本氏甲状腺炎与甲状腺乳头状癌有着密切的关系，桥本氏甲状腺炎有较大可能转化为甲状腺乳头状癌。及早确诊甲状腺结节的良恶性很有必要。超声检查由于其技术的优越性值得在甲状腺疾病诊断方面积极推广，特别是应用高分辨率超声进行甲状腺结节的鉴别诊断，结合病理生物学特征分析，可提高诊断的敏感性和准确性，有助于及早对结节良恶性进行鉴别，指导治疗方案的制定，改善患者预后，具有重要的临床应用价值。