乳腺背景超声分型与弹性成像联合诊断BI-RADS 4类病变

王博娟，杨小欢，王兴华

（山西医科大学第二医院超声科，山西 太原 030001）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年上升，发病年龄呈年轻化的趋势，乳腺疾病的早发现、早诊断及早治疗具有重要意义[1]。美国放射学会（American college of radiology，ACR）乳腺影像学报告与数据系统（Breast imaging reporting and data system，BI－RADS）为乳腺疾病的超声诊断提出了分类标准，但其中BI－RADS 4类病变的恶性风险跨度较大（3%～94%）[2]，建议行穿刺活检或手术切除，给患者带来压力及增加医疗资源的浪费，因此，提高对BI－RADS 4类病变的诊断效能极为重要。近些年的研究表明超声弹性成像 （Ultrasound elastography，UE）[3－5]等技术对乳腺良恶性病变的鉴别诊断具有重要的价值。在2013版BI－RADS中也首次将UE及乳腺背景超声加入指南，但这两种方法的具体应用未见详细阐述，本研究拟通过比较探讨单纯运用BI－RADS及 BI－RADS+乳腺背景超声+UE联合对BI－RADS 4类病变的诊断效能。

1 资料与方法

1．1 研究对象

选择自2016年7月—2017年4月于山西医科大学第二医院行乳腺超声检查并采取手术治疗的患者。纳入标准：术前行双侧乳腺及腋窝超声检查，根据 2013版 BI－RADS分类评估为 BI－RADS 4类的病灶，经手术或穿刺病理证实，有明确的病理诊断结果。排除标准：①未接受手术或穿刺活检的患者；②囊性、囊实性及炎症病变。共纳入86例患者的103个结节，均为女性，年龄 22～78 岁，平均（45．4±11．6）岁。

1．2 仪器

采用GE logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率6～15MHz，选用乳腺条件，仪器配备UE技术。

1．3 方法

常规超声BI－RADS分类：患者取仰卧位，双臂上举，充分暴露乳腺及腋窝，发现结节并记录结节位置、大小、边缘、形态、方位、内部回声、后方回声、有无钙化、周边有无高回声晕、与周围组织关系、结节内部及周边血流分布及腋窝淋巴结情况等，根据2013版BI－RADS诊断标准对结节进行分类，依据恶性征象做4类亚分类，4A类：低度可疑恶性，恶性可能2%～10%；4B类：中度可疑恶性，恶性可能11%～50%；4C类：高度可疑恶性，恶性可能51%～95%。

乳腺背景超声分型：本研究采用张丹等[6－7]提出的分型标准。根据乳腺厚径与乳腺实质厚径的比值及乳腺内导管、脂肪及纤维结缔组织构成比例进行分型。分为腺体型、腺纤维Ⅰ型、腺纤维Ⅱ型及脂肪型。研究表明[8]，乳腺癌的发生与乳腺的年龄密切相关，乳腺的年龄指的是乳腺实质的声像图表现与其对应的组织学状态，可与年龄的增长一致或不一致，反映的是乳腺的退化程度。育龄期妇女表现为腺纤维Ⅱ型或脂肪型乳腺背景提示乳腺的老化，其发生恶性病变的几率增大。

UE评分：确定结节，进入UE模式，取样框调节至结节大小的两倍以上[9]，探头垂直于结节方向轻压轻放数次，以质量反馈柱标充满绿色信号并持续几秒钟为宜。按照改良5分法[10]进行弹性评分，1～3分为良性，4～5分为恶性。

1．4 判断标准

调整标准：BI－RADS+乳腺背景超声+UE联合，按照乳腺背景超声分型及UE评分对BI－RADS 4类病灶进行调整分类（表1）。

表1 BI－RADS+乳腺背景超声+UE联合调整分类标准

1．5 统计与分析

本研究采用SPSS 20．0软件包进行统计分析。首先对乳腺病灶的二维超声特征进行统计描述。其次以病理结果为金标准，而BI－RADS评估标准将BI－RADS 4B设为诊断截点（即以≥4B类定义为恶性），构建受试者工作特征 （Receiver operating characteristic，ROC）曲线，分别计算曲线下面积（Area under cure，AUC），分析各种评估标准的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值，并采用配对χ2检验对各指标进行比较，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究的103个乳腺结节中，结节长径平均为1．369 cm，短径平均为 0．866 cm。 良性结节 66 个，其中纤维腺瘤15个、腺病13个 （其中硬化性腺病2个）、腺病伴纤维腺瘤33个、浆细胞性乳腺炎1个、肉芽肿性乳腺炎1个、腺病伴肉芽肿性乳腺炎1个、导管内乳头状瘤2个；恶性结节37个，其中浸润性导管癌29个、黏液癌3个、导管原位癌4个、恶性叶状肿瘤 1 个。 单纯运用 BI－RADS、BI－RADS+乳腺背景超声+UE联合诊断103个结节结果见表2。

表2 BI－RADS及调整分类诊断BI－RADS 4类乳腺结节结果

两种方法分别诊断BI－RADS 4类乳腺结节的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值见表3，BI－RADS+乳腺背景超声+UE联合诊断标准的特异性、准确性均高于单纯运用BI－RADS标准（P＜0．001，P=0．028 7）， 两者敏感性的差异无统计学意义（P=0．180）。

表3 两种诊断方法分别诊断BI－RADS 4类乳腺结节的诊断效能

分别构建两种诊断方法的 ROC曲线，BIRADS、BI－RADS+乳腺背景超声+UE 联合诊断 BIRADS 4 类病灶的 AUC 分别是 0．689、0．914（图 1）。

3 讨论

对于乳腺病灶的超声诊断标准主要依靠ACR制定的BI－RADS分类标准，但在实际工作中对于BI－RADS分类系统的应用具有一定的主观性，且BI－RADS 4类病变的恶性风险跨度较大，4A类倾向良性可能性大，建议随访或活检，4B类性质待定，建议活检，4C类高度提示恶性可能，建议活检或手术切除。因此，寻求更优的评价体系以提高BI-RADS 4类病灶的诊断效能具有重要的临床意义。

图1 两种诊断方法对BI-RADS 4类病变诊断效能比较。Figure 1．Comparison of diagnostic efficiency of two diagnostic methods for BI-RADS 4 lesions.

UE通过提供组织硬度信息在乳腺良恶性鉴别诊断中具有重要意义。乳腺恶性肿瘤的硬度要高于良性肿瘤及正常乳腺组织，其硬度的增加与肿瘤间质的“促结缔组织增生”有关[11]，尤其与胶原纤维的含量及形态有关。无论是早期的压迫式UE，还是之后的剪切波UE，半定量法或定量法，均表明UE作为常规超声的辅助方法在乳腺病灶良恶性鉴别诊断方面具有一定价值[12-15]（图2），因此，在2013版BIRADS中也首次将UE加入。另外，2013版BI-RADS中首次引入乳腺腺体构成的分类，可分为3种类型，即均匀脂肪（Homogeneous background echotexturefat）、 均匀腺体 （Homogeneous background echotexture-Fibroglandua） 和不均匀背景（Hetergeneous background echotexture）。但2013版BI-RADS分类指南中并未具体阐述乳腺背景超声及UE对分类的指导标准。乳腺背景超声与乳腺病变的良恶性间具有相关性[16-19]，乳腺背景超声分型取决于终末导管小叶单元（Terminal duct lobular unit，TDLU）的退化程度，乳腺癌是伴随TDLU退化而出现的病理改变。TDLU的退化即乳腺背景超声随年龄增长由腺体型向腺纤维Ⅰ型、腺纤维Ⅱ型及脂肪型逐渐演变的过程，而不同乳腺背景超声分型中乳腺癌的检出率由高到低依次为脂肪型、腺纤维Ⅱ型、腺纤维Ⅰ型及腺体型，故TDLU退化越明显，乳腺癌的发病率越高。因此，本研究将脂肪型乳腺背景作为一种高危因素，与UE评分共同调整BI-RADS分类标准，从而无创性地对乳腺BI-RADS 4类病灶进行评估分类，且调整分类后的诊断特异性和准确性得到显著提高。

图2a～2c 女，78岁，二维超声显示右乳低回声病灶，边界清晰，形态不规则，平行方位，周边少量点状血流信号，BI-RADS分类为4A类；乳腺背景超声表现为以脂肪组织为主，纤维结缔组织为辅，乳腺导管结构显示不清，分为脂肪型。图2c：UE示病灶整体呈蓝色，评分4分，根据乳腺背景超声分型及UE评分上调一级为BI-RADS 4B类，病理结果证实为浸润性导管癌。Figure 2a～2c． Female,78 years old,right breast hypoechoic lesions,clear boundaries,irregular,parallel orientation and a small pointlike blood flow signals around,BI-RADS classification is 4A;background breast ultrasound showed fatty tapes.Figure 2c:The UE score of this mass was 4 points,according to the breast ultrasound background classification and elasticity of the score for the BI-RADS 4B class,pathological results confirmed as invasive ductal carcinoma.

本研究单纯应用BI-RADS分类，良性病变中25个误诊为恶性，包括纤维腺病、硬化性腺病、腺病伴纤维腺瘤、纤维腺瘤伴钙化、导管内乳头状瘤及肉芽肿性小叶炎等。回顾这些误诊病例的二维图像，包括边界不清、形态不规则、内部回声不均匀及钙化等恶性征象。25个误诊为恶性病灶患者的平均年龄为（40.1±10.5）岁，其中20个误诊病灶通过调整分类后下降一级或调整为BI-RADS 3类，20个病灶中UE评分2分者15个，UE评分1分者4个，UE评分3分者1个。乳腺背景超声表现为腺纤维Ⅰ型者11个，腺纤维Ⅱ型者7个，脂肪型者2个。5个误诊病灶通过调整分类后保持不变，其病理类型分别为乳腺腺病伴纤维腺瘤3个、硬化性腺病1个及乳腺炎性病变1个，其UE评分3个4分、2个3分，分析原因可能为硬化性腺病及腺病伴纤维腺瘤以纤维组织增生为主，并可能伴发玻璃样变性，引起腺体受压而硬度增加。炎性病变UE评分增高的原因可能与病变时间长、组织纤维化有关。

恶性病变中9个误诊为良性，回顾这些误诊病例的二维图像，部分病变表现为边界清晰、形态尚规则、内部回声均匀等良性征象，其病理包括黏液癌、导管原位癌及恶性叶状肿瘤等。其中3个UE评分为4分，3个乳腺背景超声表现为脂肪型，BI－RADS分类均上调。而黏液癌因含黏液腺细胞多、间质成分少而硬度较小。导管原位癌因早期癌组织内纤维玻变少而硬度相对较小。通过调整分类后诊断特异性及准确性均提高，分别为 90．9%、91．3%，两者差异有统计学意义（P＜0．001，P=0．0287），但敏感性差异无统计学意义（P=0．180）。

因此，单纯依据BI－RADS分类标准对乳腺病灶进行评估存在一定的误诊及漏诊的可能，本研究结果显示，根据乳腺病变的背景超声特征及UE评分对BI－RADS分类进行调整，有助于提高乳腺良恶性病变鉴别诊断的准确率。