术前超声造影对乳头状甲状腺癌患者前哨淋巴结的临床诊断价值

赵化捷，张世伟，赵海平，郭玉香

作者单位： 311400杭州，杭州市富阳区第一人民医院

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，其中乳头状甲状腺癌发病率最高[1]。甲状腺癌最主要的治疗方式是手术[2]。在甲状腺癌手术中，对颈部淋巴结转移的患者行颈部淋巴清扫已达成共识，但对于清扫范围及未发现颈部淋巴结转移者的患者是否清扫一直存在着争议[3]。通过回顾性分析68例乳头状甲状腺癌患者的临床资料，进一步证实术前超声造影对颈部淋巴结临床诊断价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集杭州市富阳区第一人民医院2016年12月至2018年6月收治的68例乳头状甲状腺癌患者的临床资料，按照参考文献[2]确定手术的方式及范围。入组标准：（1）甲状腺结节为单侧，细针穿刺活检（FNAB）证实为乳头状甲状腺癌；（2）有完整的临床资料，术前超声造影对颈部淋巴结分布有详细描述；（3）术后病理报告对颈部淋巴结清扫数目、分布有详细描述；（4）术前颈部未接受过放、化疗及手术治疗；（5）无严重心脑血管疾病，术前签署知情同意书。68例患者中男21例，女47例；年龄20～58岁，平均（40.5±10.3）岁；20例行患侧腺叶+峡部+Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、VI区淋巴结清扫，48例行患侧腺叶+峡部+VI区淋巴结清扫。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 Siemens Sequoia 512及Mylab Class C超声诊断仪，15L、8W宽频线阵探头，随机配有对比脉冲序列（CPS）造影成像技术，造影时探头发射频率为7 MHz。造影条件，包括机械指数、深度、增益、DGC在所有造影患者中均保持不变。

1.2.2 对比剂 采用湖南康润药业有限公司的全氟丙烷人血白蛋白微球注射液（雪瑞欣）及Bracco公司的超声对比剂声诺维(SonoVue)，配置前均为白色冻干粉末，加入0.9%氯化钠注射液溶解，人工均匀振摇成乳状微泡悬液。

1.2.3 患者取颈部过伸位，充分暴露颈部。所有检查均由二位资深超声医师双盲完成。首先使用二维超声探头进行常规甲状腺检查，然后进行超声造影检查，造影时保持探头位置固定，并嘱患者避免吞咽动作：（1）将1/2支剂量静脉推注，观察淋巴结及甲状腺显影。（2）将1/4支剂量注射在甲状腺包膜附近，追踪淋巴管及淋巴结显影。（3）将1/4支剂量注射在甲状腺结节包膜附近，观察淋巴管及淋巴结显影。将动态造影全程储存供后处理分析。

1.3 观察指标 （1）大小：病灶在最大切面上的最大径；（2）形态：病灶在切面上的形状轮廓；（3）边界：病灶与非病灶（多为围绕病灶的甲状腺组织）的连接面；（4）边缘：指近边界的病灶区域；（5）内部回声：与周围甲状腺实质及肌肉比较。（6）钙化：病灶内部点状或团状强回声区；（7）包膜：病灶周围完整光滑的边界回声；（8）声晕：环绕病灶的低回声或无回声环；（9）血管模式：以彩色多普勒超声显示的病灶内血流信号的分布形式。

2 结果

2.1 在68例乳头状甲状腺癌患者中，淋巴结转移 29例，转移率为 42.65%（29/68）。超声造影对转移性前哨淋巴结诊断的灵敏度为93.10%（27/29），特异度为 92.31%（36/39），假阳性率为10.00%（3/30），假阴性率为 5.26%（2/38），阳性预测值 90.00%（27/30），阴性预测值94.74%（36/38）。见表1。

2.2 在68例乳头状甲状腺癌患者术后病理报告中，颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ区淋巴结转移率分别为 7.35%、5.88%、22.06%、8.82%和36.76%。见表2。

3 讨论

颈部转移性淋巴结诊断标准[4]：（1）超声诊断中形态为类圆形（L/T＜2）；（2）淋巴结肿大，超声诊断中颈侧区淋巴结长直径＞8 mm，中央区淋巴结长径＞5 mm；（3）超声表现内部低回声，伴有点状钙化、伴囊性坏死或者团状高回声；（4）超声表现为淋巴门消失或偏心。上述符合超过2条即可诊断为甲状腺癌颈部转移性淋巴结。本文颈部淋巴结转移率为42.65%。本文术后病理报告显示：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ区淋巴结转移率分别为 7.35%、5.88%、22.06%、8.82%和36.76%。

Podnos等[5]研究显示颈部淋巴结转移是影响生存的独立危险因素。一些学者认为预防性的淋巴结清扫并不会增加出血、永久性低钙血症和喉返神经损伤的风险[6]；但是，另外一些学者报道，预防性的淋巴结清扫并不会降低甲状腺癌患者的病死率，反而增加喉返神经、甲状旁腺损伤的风险[7]。因此，术前准确判断淋巴结状态有助于术中确定淋巴结清扫范围，提高手术精准性[8]。

前哨淋巴结检出主要依靠 3种方法：（1）染料法，其特点为简单、廉价、无放射性污染，但不能准确定位，不能预测颈淋巴结的整体状态；（2）核素法，其特点为定位准确，能够预测颈淋巴结的整体状态，但价格高、有放射性污染等；（3）染料法和核素法联合法。何东添等[9]通过对51例乳头状甲状腺癌患者进行临床分析，结果发现亚甲蓝对前哨淋巴结诊断的灵敏度为91.3%。吴炜等[10]研究结果显示，荧光示踪法行前哨淋巴结的灵敏度为 96.6%。王培成等[11]报道为93.11%。本研究发现超声造影对转移性前哨淋巴结诊断的灵敏度为 93.10%（27/29），特异度为92.31%（36/39）；这些结果显示超声造影对前哨淋巴结诊断的灵敏度与相关报道一致；因此，笔者认为超声造影能够预测前哨淋巴结状态。同时，超声造影还具有简单、可重复，无放射污染等优点。但是，由于乳头状甲状腺癌预后好，该技术的临床应用能否提高甲状腺癌的长期生存还需要大规模前瞻性研究和长期临床随访进一步证实。

表1 超声造影诊断与术后病理报告对比 例

表2 超声造影和术后病理报告颈部淋巴结转移情况 例（%）