钆塞酸二钠增强MR与增强CT诊断肝脏局灶性病变效能对比研究*

马茜，张帅，苗红，赵新光，田诗云

肝脏病变的定位和定性诊断对于临床制定合理的治疗方案至关重要[1]。近年来，CT和MRI技术的发展在很大程度上提高了肝脏占位性病变的检出率。为进一步提高诊断效能，部分肝脏特异性对比剂开始在临床上得到应用。钆塞酸二钠是一种新型MRI对比剂，能够被正常肝细胞摄取[2]。由于钆塞酸二钠能够积聚于正常肝实质和有功能肝细胞的局灶性病变部位，而无功能肝脏病变呈低信号，因此有利于肝脏良恶性病变的鉴别[3，4]。国内外研究发现，在肝脏病变的诊断方面，钆塞酸二钠增强MR相对于增强 CT检查更具优势[5]。本研究采用钆塞酸二钠增强 MR和增强 CT扫描检查了47例肝局灶性病变患者，旨在比较两种检查方法的临床诊断效能，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年6月～2017年6月本院诊治的肝脏局灶性病变患者47例，男性29例，女性18例；年龄 35～77岁，平均年龄（57.8±6.4）岁。纳入病例均行钆塞酸二钠增强 MR和增强 CT检查，且两项检查时间间隔≤2周，所有病变均经肝穿刺活检检查证实。排除标准：（1）存在MRI检查禁忌证；（2）行MRI和CT检查前4周内接受过全身或局部治疗；（3）在注射钆塞酸二钠2周内使用过肝脏特异性造影剂；（4）影像学检查提示为典型肝血管瘤和肝囊肿患者。患者签署知情同意书，本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 检查方法 使用美国GE公司Discovery CT 750 HD扫描仪，行平扫和三期增强扫描，参数设定：120 kV，80 mA。应用非离子型造影剂碘佛醇（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20113430）。使用美国 GE公司 Discovery MR 750 3.0T扫描仪。参数设定：TE为75 ms，TR为2～3呼吸周期，层间距为1 mm，层厚为6 mm，矩阵352×352，FOV 36 cm×36 cm。应用钆塞酸二钠（普美显，德国Bayer Vital GmbH，批准文号：H20150175）0.1 mL·kg-1，以速率 2.0 mL/s经肘静脉团注，再以生理盐水20 m L注射。采用独立盲法行影像学图像分析，由3名不知晓病理学检查结果的放射科医生对CT和MRI检查图像进行分析。以5分制[6]对病变作出评估：0分（无病变）、1分（确定良性）、2分（可能良性）、3分（可能恶性）、4分（确定恶性）。

1.3 分析方法 对有或无钆塞酸二钠肝胆期增强MRI图像和增强CT图像进行三者间对比分析，即观察无肝胆期钆塞酸二钠增强 MRI、增强 CT和有肝胆期钆塞酸二钠增强 MRI三种检查方法的诊断效能。相关定义[7，8]：真阳性（TP）：金标准确诊为恶性病变，影像学分析判断为恶性病变（3分/4分）；假阳性（FP）：金标准确诊为良性病变，影像学分析判断为恶性病变（3分/4分）；真阴性（TN）：金标准确诊为良性病变，影像学分析判断为非恶性病变（0分/1分/2分）；假阴性（FN）：金标准确诊为恶性病变，影像学分析判断为非恶性病变（0分/1分/2分）。诊断敏感度=TP/（TP+FN），诊断特异度=TN/（TN+FP），诊断准确度=（TP+TN）/（TP+FP+TN+FN）。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计数资料以（%）表示，采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 典型病例诊断情况 患者女，39岁。影像学体检发现肝内占位性病变，经肝穿刺活检检查证实为局灶性结节性增生（图1）。

图1 肝局灶性结节性增生患者腹部MRI表现

2.2 肝脏病变分类情况 在47例肝脏存在局灶性病变患者中，病变大小为0.7～6.2 cm，平均（2.1±0.8）cm。经组织病理学检查诊断为恶性27例，良性20例；在恶性病变中，发现胆管细胞癌15例，胆管囊腺癌1例，结肠癌肝转移8例，直肠癌肝转移3例；在良性病变中，肝血管瘤5例，局灶性结节性增生8例，肝硬化结节4例，脂肪瘤2例，腺瘤1例。

2.3 有肝胆期钆塞酸二钠增强MR检查诊断情况 有肝胆期钆塞酸二钠增强MR检查诊断情况见表1。

2.4 无肝胆期钆塞酸二钠增强 MR检查诊断情况见表2。

表1 有肝胆期钆塞酸二钠增强MR检查诊断结果[n（%）]

表2 无肝胆期钆塞酸二钠增强 MR诊断结果[n（%）]

2.5 增强 CT检查诊断情况 见表3。

表3 增强 CT检查诊断结果[n（%）]

2.6 三种检查方法诊断效能比较 见表4。

表4 三种检查方法诊断效能（%）比较

3 讨论

肝脏局灶性病变作为临床常见病变，包括肝脏转移瘤、原发性肝癌、良性肿瘤等各类良恶性病变。研究表示，提高影像学检查的诊断效能有利于临床鉴别良恶性病变的性质，帮助临床医生制定和实施合理的治疗方案[9，10]。钆塞酸二钠是钆（gadolinium，Gd+）和 EOB-DTPA（ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid）螯合物的二钠盐，其在Gd+-DTPA结构中增加了乙氧基苯甲基（ethoxybenzyl，EOB）而得以生成[11]。钆塞酸二钠不仅具备类似于普通造影对比剂的生物学特性，而且能够经胆色素转运系统达到肝细胞内，再经肝细胞胆道面膜上的多耐药蛋白载体进入胆道系统[12，13]。因此，在肝胆期成像中，由于正常肝实质细胞摄取对比剂得到强化，但在正常肝细胞受损、缺失或减少、肝细胞功能减退等情况下，病变部位不摄取对比剂或摄取偏少而表现为低信号或稍低信号，进而能够提供病变的诊断信息，有利于实现对病变性质的有效评估。

对于增强 CT与钆塞酸二钠增强MR在肝脏病变诊断中的应用，Bttcher J er al[14]经研究发现，钆塞酸二钠增强MR诊断的灵敏度为86.8%，特异度为94.4%，准确度为90.4%，而增强 CT诊断的灵敏度为66.2%，特异度为79.0%，准确度为72.3%，前者诊断效能显著高于后者。另有研究表明，采用增强CT与钆塞酸二钠增强MR检查临床诊断肝脏局灶性病变的效能比较，差异无统计学意义[15]。对于上述研究结果存在的差异，分析可能与纳入的肝脏良恶性病变种类和病变的大小等不同有关。钆塞酸二钠增强MR既可反映病变的血供情况，又可反映肝内细胞的功能状态，进而有利于提高诊断肝脏局灶性病变的准确性[16，17]。以局灶性结节性增生为例，对于这种常见的肝内良性肿瘤，在T1WI和T2WI中多表现为接近正常肝实质信号，增强扫描强化明显，并存在中心瘢痕区延迟强化。国外研究表明，68%局灶性结节性增生在肝胆期扫描表现为高信号，28.9%表现为等信号[18]。另有研究显示，在59例局灶性结节性增生患者在对比剂注射后20 min时获取的肝胆期图像发现，局灶性结节性增生大部分表现为相对于正常肝实质的等信号或高信号[19]，其中等信号表现可能与病变内存在正常胆管或肝细胞有关，而高信号表现可能与肝实质内大胆管与小胆管未连通而造成造影剂残留有关[20，21]。有人分析了有或无肝胆期钆塞酸二钠增强 MRI与增强 CT诊断55例肝脏灶性病变时发现，有肝胆期钆塞酸二钠增强MRI诊断的灵敏度、特异度和准确度均显著高于无肝胆期钆塞酸二钠增强 MRI或增强CT检查[22]。回顾性分析32例肝脏局灶性病变患者的临床资料以比较MRI与CT的临床诊断价值时发现，钆塞酸二钠增强MRI诊断肝脏病变较增强CT的诊断效果更佳，其诊断的敏感性和特异性分别为86.5%和90.9%，ROC曲线下面积为0.855，而CT诊断的敏感性和特异性则分别为63.6%和54.5%，其ROC曲线下面积为0.532[23]。研究表明，对于早期肝细胞癌和异型增生性结节，采用有肝胆期钆塞酸二钠增强MRI诊断的灵敏度较高[24]。本研究数据显示，有肝胆期钆塞酸二钠增强MRI、无肝胆期钆塞酸二钠增强MRI和增强CT诊断的敏感度（88.9%）、特异度（80.0%）和准确度（85.1%）均显著高于无肝胆期钆塞酸二钠增强MRI（63.0%、60.0%和61.7%）或增强 CT检查（51.9%、45.0%和48.9%），差异有统计学意义，与上述研究结果一致，提示采用有肝胆期钆塞酸二钠增强 MR检查对肝脏局灶性病变更具诊断价值。

综上所述，采用有肝胆期钆塞酸二钠增强 MR检查，可提高对肝脏局灶性病变的临床诊断效能，相比无肝胆期钆塞酸二钠增强 MR或增强 CT检查更具优势。