腰硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉对剖宫产产妇术后结局和血流动力学的影响

唐 慧，何 虹

(上海市长宁区妇幼保健院麻醉科，上海 200051)

剖宫产术是产科领域中的重要手术，已成为解决难产和某些产科合并症，挽救产妇和围产儿生命的有效手段，而麻醉是剖宫产手术成功的关键。良好的剖宫产麻醉应具有镇痛效果好和起效时间短，术中剖宫产产妇的生命体征及血流动力学稳定，对母婴结局影响较小等特点[1]。因此，麻醉方式的选择一直是产科麻醉医师关注的热点。全身麻醉在剖宫产中要保持适当的麻醉深度较困难，且全身麻醉药物多数具有高脂溶性，易通过胎盘进入新生儿体内造成影响[2]，且存在恶心、呕吐及呼吸困难等不良反应，尤其在产妇人群中更为明显。连续硬膜外麻醉也是剖宫产中的常用麻醉方式，其具有止痛效果好，可较好控制产妇血压，但存在起效慢及阻滞不全等缺点。随着麻醉技术的不断发展与成熟，联合麻醉在产科的应用中越来越广泛。腰硬联合麻醉，具有起效快、阻滞完全及术后镇痛完善等优点，既往研究也表明，腰硬联合麻醉联合了腰麻和硬膜外麻醉的优点，对产妇的麻醉效果良好，安全、有效，且不良反应小[3]。本研究通过比较腰硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉对剖宫产产妇术后结局和血流动力学的影响，旨在探讨腰硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉在剖宫产手术中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月至2016年1月本院收治的76例剖宫产产妇作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组38例。所有产妇均为足月单胎行横切口剖宫产初产妇，美国麻醉医师协会(ASA)分级均为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)不同意参与本次研究者；(2)存在相关麻醉禁忌证或存在妊娠高血压综合征者；(3)妊娠期子痫者；(4)合并其他代谢疾病者；(5)多胎妊娠或既往有心肺疾病史者。观察组产妇年龄23～33岁，平均(26.43±3.04)岁，孕周37～41周，平均(38.94±1.23)周，体质量63～76 kg，平均(66.47±2.96)kg；对照组产妇年龄23～32岁，平均(27.03±3.16)岁，孕周37～40周，平均(39.12±1.33)周，体质量60～75 kg，平均(66.82±3.02)kg。2组产妇的基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有一定可比性。所有研究对象均自愿参与本研究，且签署知情同意书，本研究在得到本院伦理委员会批准后进行。

1.2方法 所有产妇均进行剖宫产手术，术前8 h禁食，6 h禁饮，入室后给予面罩吸氧，建立静脉通路，常规心电图、血氧饱和度监测等。连接无创心排量监测仪(NICOM，上海申哲医疗科技有限公司)，监测心输出量(CO)、心率(HR)、每搏输出量(SV)、总外周血管阻力(TRP)、平均动脉压(MAP)及胸腔积液水平(TFC)等。对照组产妇给予连续硬膜外麻醉：在产妇L2～L3处完成硬膜穿刺后置管，给予2%的利多卡因注射，5 min后如未出现蛛网膜下腔阻塞，再次给予利多卡因5 mL，依据产妇的阻滞平面追加罗哌卡因5～10 mL；观察组给予腰硬联合麻醉：麻醉前静脉滴注羟乙期淀粉10 mL/kg进行扩容，术中维持在10 mL·kg-1·h-1剂量，输液速度根据产妇出血量进行适当调整。采用罗哌卡因进行麻醉，取侧卧位，在L3～L4椎间进行硬膜外穿刺，成功后将穿刺针插入其中，回抽见脑脊液后注入0.75%罗哌卡因2 mL，输注速度为10～15 s/mL，然后拨出穿刺针头，头端预留3 cm进行置管。如收缩压<90 mm Hg，给予静脉滴注去氧肾上腺素1～2 μg/kg，如HR小于每分钟50次，给予静脉注射予硫酸阿托品0.3～0.5 mg。取出胎儿后常规用药。

1.3观察指标 观察2组产妇入室后5 min(T1)、麻醉开始(T2)、麻醉后3 min(T3)、切皮(T4)、胎儿取出后3 min(T5)及手术结束时(T6)各时间点的CO、SV、MAP、HR、TPR及TFC变化情况，记录2组产妇的手术时间，输液量，麻醉药物用量，新生儿出生1、5、10 min后的Apgar评分，以及胎儿窘迫、心动过缓、牵拉反应、产后出血的发生情况。

2 结 果

2.12组产妇不同时间点的血流动力学变化情况比较 2组产妇的CO、SV、HR及TFC在T1、T2、T3、T4、T5时间点比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；2组产妇的CO、SV在T2时间点略有上升，手术开始后呈略微逐渐下降，但T2、T3、T4时间点与T1时间点比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组产妇T5时间点的CO、SV升高，与T1比较，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组产妇麻醉后MAP明显下降，与T1比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组麻醉后MAP呈下降趋势，但仅T5与T1比较，差异有统计学意义(P<0.05)。2组产妇的TPR在T3及T5时间点下降，且与T1比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.22组产妇的手术时间、输液量及麻醉药物用量比较 2组产妇的手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但观察组的利多卡因和麻黄碱用量，以及输液量明显减少，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.32组新生儿的第一次呼吸时间及Apgar评分比较 观察组胎儿取出后1 min的Apgar评分明显高于对照组，新生儿第一次呼吸时间明显减少，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组产妇不同时间点的血流动力学变化情况比较

注：与同组T1时间点比较，*P<0.05

表2 2组产妇的手术时间、输液量及麻醉药物用量比较

表3 2组新生儿的第一次呼吸时间及Apgar评分比较

2.42组产妇母婴结局比较 观察组胎儿窘迫、牵拉反应及产后出血的例数均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组产妇母婴结局比较(n)

3 讨 论

理想的剖宫产麻醉应对产妇危害较小，对产妇子宫收缩及血流无明显影响，且不影响新生儿的呼吸与循环功能[4]。全身麻醉用于剖宫产具有特殊性，操作管理较为复杂，需要维持合适的麻醉深度，确保良好的镇静、镇痛效果以减少手术应激性刺激对产妇造成不良影响。全身麻醉药物脂溶性较高，容易通过胎盘对新生儿造成的不利影响[5-6]。相关研究也表明，全身麻醉药物会抑制新生儿的呼吸[7-8]。因此，目前在临床应用中，多采取控制分娩时间、以短小镇静剂为主，以减少对新生儿的不良影响[9-10]。

连续硬膜外麻醉也是剖宫产中的常用麻醉方式，具有止痛效果好，可较好控制产妇血压，但存在起效慢及阻滞不全等缺点。随着麻醉技术的不断发展与成熟，联合麻醉在产科的应用中越来越广泛。腰硬联合阻滞麻醉集合了腰麻和硬膜外麻醉各自的临床特点，使麻醉效果得到改善，属于椎管内麻醉，具有起效迅速、效果确切、麻醉时间不受限制、局部麻醉药用量小、局部麻醉药物中毒的发生率低等特点，用药10 min内即可达到满意麻醉效果开始手术，能够有效减少产妇应激反应，减少产妇术中血流动力学波动；此外，腰硬联合阻滞麻醉还具有明显的肌松效果，可更有效地控制阻滞平面，从而减少麻醉药物用量，减轻麻醉药物对新生儿神经系统的损伤，改善产妇血气指标及降低产后出血、胎儿窘迫等不良结局的发生，保障分娩安全[11]。另外，罗派卡因对心脏的损伤较小，且难以通过胎盘屏障，可明显减轻对产妇和新生儿的影响，尤其是减轻对新生儿的呼吸抑制[12-13]。剖宫产术中血流动力学变化是临床麻醉医师关注的重点指标之一，手术中由于手术应激，产妇血压、CO等指标均会出现波动，然而有研究表明，血压与CO的变化并非一致，血压与CO的变化可能无相关关系，甚至出现相反情况[14]。仅依靠传统的血压、HR等评估，并不能真实反映产妇的真实血流动力学变化。因此，本研究观察了2组产妇的CO、HR、SV、TRP、MAP及TFC，结果发现，腰硬联合阻滞麻醉后2组产妇的MAP、TRP均出现下降趋势，且对照组下降更明显。这可能与麻醉导致的交感神经阻滞及外周血管扩张有关[15]。本研究还发现，对照组产妇的MAP下降程度较观察组更明显，这表明腰硬联合阻滞麻醉可减少低血压的发生。此外，胎儿取出后2组产妇的CO、SV升高，而TPR降低，观察组优于对照组。这提示腰硬联合阻滞麻醉可一定程度改善产妇CO，降低TPR[16]。此外，本研究进一步观察了2组产妇的手术时间、输液量及麻醉药物用量，发现观察组利多卡因和麻黄碱用量，以及输液量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组胎儿取出后1 min的Apgar评分明显高于对照组，新生儿第一次呼吸时间明显少于对照组，观察组胎儿窘迫、牵拉反应及产后出血的发生例数均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。以上结果提示，腰硬联合阻滞麻醉方案效果明显，可稳定剖宫产产妇的血流动力学，有利于手术顺利进行，同时安全性较高，可降低产后出血、胎儿窘迫等不良结局的发生率，其在剖宫产术中应用安全可靠，与相关研究结果基本一致[17]。但本研究也存在局限性，仅为单中心研究，且样本例数较少，这也为以后大样本、多中心的研究提供了方向。

综上所述，腰硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉比较，可减轻剖宫产产妇围术期的血流动力学波动，减少麻醉药物用量，改善母婴临床结局。