微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的预后分析

杨波

(崇州市人民医院神经外科，四川 崇州 611230)

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage, HCH)是临床上常见的一种高危脑血管疾病，常发生于50～70岁人群，男性略多，具有起病急、发展快、预后差、致死率高等特点，对患者的生命健康安全存在较大的威胁[1]。目前，HCH主要的治疗方法为外科手术，可有效清除脑内血肿并挽救患者的生命，但其常用术式为传统骨窗开颅术，对患者造成的创伤较大，术后易引起多种并发症的发生，不利于患者的预后，因此如何有效减少患者的手术创伤具有重要的临床意义。而近年来随着微创理念、技术的发展，微创穿刺引流术具有创伤小、操作简单、并发症少等特点，已逐渐被应用于多种脑部疾病中，但其临床治疗作用仍存在争议[2]。对此，本研究通过分别给予患者微创穿刺引流术与传统骨窗开颅术治疗，探讨其对患者并发症及预后的影响，以提供可靠的依据，现报道如下。

对象与方法

一、一般资料

选取2012年1月年至2017年1月我院收治的HCH患者160例，本次研究已经我院伦理委员会审批且通过，其中男107例，女53例；年龄48～75岁，平均(57.87±11.57)岁；纳入标准：①经临床症状、病史、头颅CT或MRI、实验室、血尿常规等证实为HCH；②年龄在45～75岁内、无精神病病史；③格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)>7分、中线移位≤1 cm；④术前1个月无抗感染、免疫、激素等治疗史，排除标准：①妊娠或哺乳期妇女、有恶性肿瘤者；②外伤性、小脑、脑干血肿或脑动脉瘤破裂、血管畸形出血等非高血压所致脑出血；③拒绝或中途退出本次研究；④有肺、肝、肾等重要器官严重性疾病。

二、临床表现

经临床症状、病史证实有高血压病史、入院后血压均高于140/90 mmHg并伴有不同程度头痛、恶心、呕吐、躁动、偏侧肢体活动障碍、神志改变等症状。

三、影像学检查[3]

经头颅CT或MRI检查证实有脑出血并明确出血部位、形态及出血量。

四、分组

将160例患者依据随机分配原则按入院顺序在1 ∶ 1下分为微创组和开颅组，每组80例，微创组：男52例，女28例；年龄50～73岁，平均(58.22±10.87)岁；就诊时间2～10 h，平均(5.77±2.50)h；依据出血位置分为基底节34例、脑室内23例、脑叶内23例；血肿量42～150 mL，平均(83.57±10.21)mL，GCS得分8～13分，平均(10.39±3.57)分，开颅组：男55例，女25例，年龄48岁～75岁，平均(57.58±10.82)岁，就诊时间2～10 h，平均(5.72±2.46)h，依据出血位置分为基底节32例、脑室内22例、脑叶内26例，血肿量45～148 mL，平均(84.24±10.30)mL，GCS得分8～13分，平均(10.21±3.52)分，两组在性别、年龄、就诊时间、出血位置、血肿量、GCS得分等比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

五、治疗

①微创穿刺引流术：微创组患者确诊后予以全麻、消毒、铺巾、取仰卧位等术前准备，于出血点周围选取血肿中心后下方1～2 cm 为手术靶点、避开重要血管神经、功能区和血肿中心距颅骨内板最近处并测出此点的坐标、计算穿刺深度，作一长约3～4 cm的直切口，锥开硬脑膜后采用一次性脑穿刺套管(专利号：200920060611.X, braintrocar)沿CT提示穿刺方向行穿刺至血肿，接引流管、退出针芯、温生理盐水充分冲洗后，匀速、小心抽吸30%～40%的血肿量，调整引流管位置引流通畅后，残余血肿腔注入5万U尿激酶(马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H34021689, 10 000 U)+5 mL生理盐水循环、夹闭引流管3 h后，再次开放引流管引流、逐步清除冲洗病灶至冲洗液清亮(约需重复2～3次/d)，确认无出血后退针、创口敷料固定、加压包扎等处理，术后对症支持、早期辅助高压氧、指导康复锻炼等。②传统骨窗开颅术：开颅组患者术前准备同微创组，完毕后在血肿最厚、距脑表最近点为中心在显微镜下作6 cm左右的直切口，依次切开皮肤、皮下及帽状腱膜、沿切口剥离骨膜、去骨瓣、电钻钻骨孔、铣刀或咬骨并形成直径约3 cm的骨窗，切开硬骨固定、悬吊、“十”字形切开硬脑膜后，依据术中CT检查于脑皮层无血管区采用一次性脑穿刺针穿刺至血肿部位，探查血肿深度、位置并部分放出，显微镜下切开2 cm皮层、充分冲洗后尽量清除血肿、双极电凝止血，完毕确认无出血后常规留置引流管(术后3～7 d拔除)、止血纱、缝合等处理，术后处理同微创组。

六、指标观察和标准

所有患者于术前、术后7 d抽取上臂静脉血6 mL置入无菌试管中，分离血清(3 000 r/min、10 min)后采用酶联免疫吸附法检测C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、白介素6(interleukinin-6, IL-6)、B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide, BNP)水平，试剂盒均购自上海盈公生物技术有限公司，并通过电话、复诊等方式随访6个月，于术前、术后6个月采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评估神经功能，采用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome score, GOS)评估预后，统计分析所有患者术中出血量、血肿清除率、术后住重症监护室(intensive care unit, ICU)时间、并发症、预后、治疗疗效和术前术后CRP、IL-6、BNP水平；其中血肿清除率=(术前血肿量-术后血肿量)/术前血肿量×100%，并发症包括颅内感染、再出血、肺部感染、切口肿胀等；GOS评分[4]为：死亡为1分，植物生存仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)为2分，重度残疾清醒、残疾且日常生活需要照料为3分，轻度残疾残疾但可独立生活但在保护下工作为4分，有轻度缺陷但可基本正常生活为5分，4～5分为良好，1～3分为不良；NIHSS量表[5]评分范围0～42分，得分越高表示神经功能受损越严重，0～1分为正常，疗效评估为治疗后与治疗前比较，增加>18%为恶化，减少或增加0%～18%为无效，减少19%～45%为有效，减少46%～90%为显效，减少91%～100%为治愈，治疗显效率=(治愈数+显效数)/总例数×100%。

七、统计学数据处理

结 果

一、两组术中出血量、血肿清除率、术后住ICU时间比较

微创组术中出血量、术后住ICU时间明显低于开颅组，微创组血肿清除率明显高于开颅组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

二、两组并发症比较

微创组并发症发生率明显低于开颅组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

三、两组CRP、IL-6、BNP水平比较

微创组和开颅组术前CRP、IL-6、BNP水平基本相同，差异无统计学意义(P>0.05)，微创组术后CRP、IL-6、BNP水平明显低于开颅组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

四、两组治疗疗效比较

微创组治疗显效率明显高于开颅组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4、图1、2。

五、两组GOS预后比较

微创组GOS预后不良率明显低于开颅组，差异有统计学意义(P<0.05)，微创组死亡率低于开颅组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

GroupnIntra-operative blood loss (mL)Post-operative ICU time (d)Hematoma clearance rate (%) Craniotomy80214.57±33.2712.04±2.1281.42±8.33 Minimally invasive8050.47±6.37a8.24±1.52a90.47±9.05a

aP<0.05,vsCraniotomy group.

表2 两组并发症比较(n, %)

Tab 2 Comparison of complications between the two groups (n, %)

GroupnIntracranial infectionRebleedingPulmonary infectionIncision swellingIncidence rate (%) Craniotomy805431027.50 Minimally invasive80311512.50a

aP<0.05,vsCraniotomy group.

GroupnBNP(pg/mL)Pre-operativePost-operativeCRP(mg/L)Pre-operativePost-operativeIL～6(ng/mL)Pre-operativePost-operative Craniotomy80123.45±13.58101.48±10.7337.13±6.0818.62±2.8796.57±11.4744.21±5.29 Minimally invasive80121.93±13.4085.46±9.04a36.78±5.9613.45±2.24a95.73±11.2530.78±4.06a

aP<0.05,vsCraniotomy group.

表4 两组治疗疗效比较 (n, %)

Tab 4 Comparison of therapeutic effect between the two groups (n, %)

GroupnCureEffectiveValidInvalidDeteriorateEffective rate (%) Craniotomy802638115080.00 Minimally invasive80324242092.50a

aP<0.05,vsCraniotomy group.

图1 开颅组45岁男性患者术前术后情况

Fig 1 A 45-year old male patient in craniotomy group before and after treatment

A: Pre-treatment bleeding volume was 95 mL and NIHSS score was 38 points; B: Seven days after treatment, residual hematoma volume was 7 mL and NIHSS score was 16 points.

图2 微创组47岁男性患者术前术后情况

Fig 2 A 47-year old male patient in minimally invasive group before and after treatment

A: Pre-treatment bleeding volume was 88 mL, and NIHSS score was 36 points; B: Seven days after treatment, residual hematoma volume was 4 mL and NIHSS score was 10 points.

表5 两组GOS预后比较 [n,n(%)]

Tab 5 Comparison of GOS prognosis between the two groups [n,n(%)]

GroupnGOS (n)12345 Poor prognosisDeath rate Craniotomy group8041026281240(50.00)4(5.00) Minimally invasive group802618361826(32.50)a2(2.50)

aP<0.05,vsCraniotomy group.

讨 论

HCH是临床上常见的心脑血管疾病之一，由长期高血压使脑动脉发生玻璃样变性和远端脑组织缺血、缺氧、坏死，并可形成微小动脉瘤，当血压骤然升高时，动脉瘤破裂引起脑出血所致，可导致头痛、恶心、呕吐、躁动等症状，严重者可导致呼吸障碍、昏迷，甚至死亡，严重影响患者的身体健康和生命安全。目前，外科手术是HCH主要的治疗手段，适用于非昏迷患者，可有效挽救患者的生命及促进其神经功能恢复，其传统术式为开颅血肿清除术，由于其创伤过大，除特殊情况，临床上的使用已逐渐减少。

传统骨窗开颅术是一种由传统术式改良而来的术式，通过小骨窗开颅进行血肿清除手术操作，与传统术式比较，可有效减少对患者的创伤，已被广泛应用于脑出血的治疗中，且具有良好的临床疗效。但有研究表明，传统骨窗开颅术仍是一种创伤性较大的开放性术式，仍有较多患者术后出现并发症[6]。且有研究显示，在脑出血手术清除脑内血肿过程中，突然快速清除血肿及周围病变组织，虽可快速解除血肿对脑内组织的压迫，但易使脑血管骤然再灌注而引起局部炎症反应，导致脑组织炎症损害的发生，从而影响治疗疗效[7]。而近年来，随着医疗技术、微创理念的发展，微创穿刺引流术作为一种具有创伤小、操作简单、并发症少等特点的微创术式，通过穿刺方式对血肿进行引流，可有效对脑血肿进行清除，有利于保护患者的神经组织和神经功能恢复，但其临床疗效存在较大的争议[8]。此外，IL-6是白介素家族中的一员，具有介导、参与机体炎症反应的作用，CRP是机体常见的一种急性时相蛋白，在机体感染、组织损伤时可急剧上升，二者水平可反映机体的炎症反应；BNP则是的利尿钠肽家族的一员，在脑血管损伤时可被大量分泌至血浆中，其水平可有效反应脑血管的损伤情况[9]。

对此，本研究通过分别给予患者微创穿刺引流术与传统骨窗开颅术治疗，发现微创组术中出血量、术后住ICU时间、并发症发生率明显低于开颅组，表明微创穿刺引流术可有效减少患者手术创伤和术后并发症，有利于患者术后身体康复。这可能是由于在传统骨窗开颅术中，其需作较大的术中切口(约6 cm)、骨窗(约3 cm)，会对病灶区域的脑部周围正常组织造成较大的损伤，导致术中出血量较多，易增加颅内感染、肺部感染、切口肿胀等并发症发生的风险，并会使受损的脑组织术后修复较慢，不利于患者的身体恢复。而在微创穿刺引流术中，其可能通过术前CT精确定位、辅以穿刺方式进行手术操作，可有效减少开颅手术中对病灶区域的脑部周围正常组织造成的严重损伤，且可避免脑组织长时间、大面积的暴露，有利于减少上述并发症的发生，为患者术后恢复提供更良好的条件。同时，研究中发现微创组术后CRP、IL-6、BNP水平和GOS预后不良率明显低于开颅组，微创组血肿清除率、治疗显效率明显高于开颅组，表明微创穿刺引流术可有效减少患者术后再灌注脑损害及可有效提高血肿清除效果，有利于提高患者的治疗疗效及预后水平。这可能是由于传统骨窗开颅术中，其会对脑内组织造成较大的创伤，可引起脑内的局部炎症应激反应，且迅速突然的血肿的清除，会使脑血管骤然再灌注而进一步加剧炎症应激反应[10]，表现为CRP、IL-6水平较高，甚至使反应向深部神经组织发展、引起脑血管发生损伤和痉挛等，表现为BNP水平较高，易使患者术后再出血而影响血肿清除效果，不利于患者解除脑组织的压迫及其修复，从而影响患者的治疗疗效及预后水平。而在微创穿刺引流术中，可能由于其有效减少了患者的手术创伤，有利于减少创伤所致的脑内局部炎症应激反应，且其血肿清除分多次进行，速度较为均匀、缓慢，有利于避免再灌注损害的损伤风险，可进一步减轻脑内局部炎症反应，表现为CRP、IL-6水平较低，可起保护脑血管、脑神经等组织的作用，表现为BNP水平较低，有利于促进患者神经功能恢复、避免再出血，从而达提高患者的治疗疗效及预后水平的作用。而研究中微创组死亡率低于开颅组，但差异无统计学意义，这可能是由于HCH术后病情转归复杂且受多种因素影响，加之本组纳入的病例较少，因此两组死亡率未出现显著性的差异。

综上所述，与传统骨窗开颅术比较，微创穿刺引流术可有效减少HCH患者手术创伤和术后再灌注脑损害、并发症，及可有效提高血肿清除效果，有利于提高患者的治疗疗效及预后水平，值得临床进一步推广。