高龄患者腹腔镜手术的麻醉管理

蒋沐阳

摘 要 随着全球人口逐步老龄化，近年来高龄已不再是手术麻醉的禁忌证，高龄患者实施外科手术的例数逐步增加，其存在全身重要脏器功能衰退、机体储备功能下降、合并症较多、机体代偿能力差、病情复杂危重等特点。腹腔镜手术属于微创手术，是未来手术方法发展的一个必然趋势，受腹腔镜手术时间、CO2气腹及特殊体位的影响，手术和麻醉中容易发生呼吸、循环、神经中枢系统障碍以及内环境紊乱，发生严重并发症的几率明显增加，给高龄患者行腹腔镜手术和麻醉风险明显增加，围术期病死率亦显著增加，麻醉具有其特殊性。本文就高龄老年患者腹腔镜手术的术前准备及评估、麻醉用药、麻醉实施、麻醉监测、麻醉管理和术后苏醒等麻醉方面进行综述。

关键词 高龄患者 麻醉 腹腔镜

中图分类号：R614 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2018.09.065

Abstract As the global population gradually ages， old age was no longer a contraindication to surgical anesthesia in recent years. The elderly patients have the characteristics of systemic vital organ dysfunction， declining body reserve function， poor compensatory capacity of the body， and complex and critical illnesses. So anesthesiologists should pay more attention to anesthesia management in elderly patients undergoing surgery. Laparoscopic surgery was a surgical minimally invasive surgery. It was an inevitable trend in the future development of surgical methods. The number of elderly patients undergoing minimally invasive surgery was increasing year by year. When laparoscopic surgery is performed， the effects of CO2 pneumoperitoneum time and special position on anesthesia were prone to respiratory， circulatory， nervous system and internal environmental disorders. Therefore， in elderly patients undergoing laparoscopic surgery， the risk of anesthesia was increased， postoperative complications and perioperative mortality also increased. This review describes the preoperative preparation and assessment of laparoscopic surgery for elderly patients， and their anesthesia induction， anesthesia monitoring， anesthesia management， and postoperative recovery.

Keywords elderly patients； anesthesia； laparoscopic surgery

高齡手术患者存在全身重要脏器功能衰退、机体储备功能下降、合并症较多（合并心肺脑等系统性疾病）、代偿能力差、病情复杂危重等特点，手术和麻醉风险明显增加，因而围术期病死率亦显著增加。腹腔镜手术具有微创、安全、愈后快的特点，是未来手术方法发展的一个必然趋势，高龄患者手术和麻醉中容易发生容易发生多系统功能障碍及内环境紊乱，导致麻醉风险与病死率显著增加。因此年龄大于75岁的高龄患者行腹腔镜手术的麻醉管理更具特殊性，需要值得引起关注。[1-6]

因而对于需要进行腹腔镜手术的高龄患者麻醉医生术前应对其全身状况进行综合评估，对病人的生理及病理改变有较深入的了解，了解其全身状况和合并症，认真评估重要脏器的功能，应根据患者的特点做好充分的术前评估与准备，制定相应合理的麻醉方案，谨慎选择麻醉方法及用药，加强术中监测，提高手术的安全性，降低手术相关并发症。

1 术前评估和准备

高龄患者手术的风险较高，应该积极术前病情评估，良好的的术前访视和评估可充分了解患者的情况，初步判定患者术前潜在的麻醉风险。

1.1 心理准备

高龄患者术前多怀有悲观心理，往往丧失对手术成功的信心，在渴望得到治疗的同时，也希望得到医护人员及家属的关心。因此，让患者大致了解麻醉的过程，对患者存在的疑问进行恰当的解读，可使患者消除紧张恐惧心理，建立起医患之间的安全感和信任感。

1.2 主要合并症的准备及术中处理

（1）高血压：术前应控制血压稳定，降压药持续到术晨，麻醉过程中血压控制在患者平时血压？0%。（2）冠心病：对于近3个月发生过心绞痛症状的患者，应常规行ECG、心脏彩超、冠脉造影等检查；对于没有明确的心绞痛症状，冠心病用药应持续到术晨。术中加强血液动力学监测，维持适当的麻醉深度，心率需控制小于90次/分，严密监测心电图ST段改变以及血液动力学变化，尽量维持心肌的氧供需平衡，必要时可给予硝酸酯类药物等缓解冠脉痉挛的药物，如血液动力学不稳定可使用血管活性药物。（3）呼吸系统疾病：术前应进行充分的呼吸道准备，如戒烟、呼吸功能锻炼、雾化吸入、使用支气管扩张药物等。如合并COPD的患者术中需加强呼吸道管理，维持气道通畅，及时清理气道分泌物，必要时给予药物抑制气道分泌物的产生，术中应确保气管导管、双腔插管在合适位置，维持合理的机械通气，密切监测SPO2、PetCO2及气道压力变化，根据血气结果及病情变化及时调整好呼吸参数。（4）脑梗死：术前应充分评估脑梗的病变情况，明确是否合并意识障碍、肢体活动受限等并发症，既往是否服用抗血小板药，术前应停用1-2周，术中应尽量维持血压稳定，避免长时间低血压引起的脑血管灌注不足，甚至可能加重脑血管病变，脑梗死合并高血压的患者尽量维持较高的收缩压，并加强大脑功能的监测及保护，密切观察瞳孔的变化。（5） 糖尿病：手术医师术前应尽量维持血糖稳定，术中需定期监测血糖，将血糖维持在11.1mmol/L以下，防止低血糖的发生。[7]

1.3 术前禁食

严格禁食：麻醉前禁食固体食物6～8小时，其中含脂肪较高的食物需禁食8小时，含脂肪较少的食物需禁食6小时，禁饮2小时。

1.4 其他评估

气道的评估：口腔、牙齿、颈部活动度等是否存在困难气道，全身情况的评估：肝肾功能、凝血功能、是否贫血、是否需要术前输血等。

2 麻醉前用药

针对高龄患者，应当尽量避免使用影响神经递质传导的药物如抗胆碱药物及苯二氮卓类药物，因为此类药物容易引起术后认知功能障碍。建议使用镇静药物 2肾上腺素能受体激动剂右美托咪啶，其具有中枢性抗交感作用，对呼吸无抑制，能产生近似自然睡眠的镇静作用，对脑有保护作用，有研究表明右美托咪定不仅可预防老年痴呆病人术后躁动，还可明显缩短术后谵妄的时间、减轻临床症状。[8]

超前镇痛的多模式镇痛：特耐或凯纷或舒芬（在麻醉之前），可有效地减少应激反应，减轻术后的急、慢性疼痛，为术后早期认知功能康复提供了有利条件。

3 麻醉用药原则

高龄患者的药物蛋白结合率低，血药浓度较高，因而用药剂量应当减少。故应尽可能选择对呼吸-循环系统影响相对较小、作用时间较短、更容易调控的麻醉药物，从而使得患者术后尽快苏醒。[7]高龄患者通常对麻醉药更敏感，因此，在手术过程中应小剂量分次试探性给药，延长给药间隔，尽量做到个体化用药。

4 麻醉中监测

（1）循环监测：心电图监测（II、V5），有创动脉血压（实时监测）、中心静脉压（持续监测）、CI等，其中有创动脉穿刺、中心静脉穿刺均应该在B超引导下穿刺，可视化且损伤小，对老年病人刺激小。

（2）呼吸监测：SPO2 、呼气末CO2、血气分析等。

（3）体温检测：鼻咽及肛门温度监测。

（4）麻醉深度监测：脑电双频指数（BIS）监测。

（5）排尿监测：排尿情况不仅仅反映肾脏本身的灌注及功能，也是心排血量和全身灌注是否充分的一个指标。每小时尿量应在1ml/kg/h以上。

（6）床旁凝血功能监测：首先高龄患者容易发生血栓，抗凝系统减弱，血液粘度高，输入晶体液及胶体液可使血液稀释的同时也使血液中凝血因子不同稀释，影响凝血功能。需值得注意的是过度扩容可导致血液过度稀释，进而血小板计数降低，PT延长和纤溶增加，从而出现凝血功能障碍。

5 超声技术在血管穿刺置管中的应用

随着可视化技术在麻醉学中的快速发展，超声已经成为临床麻醉研究的热点之一。超声独特的无创性、实时性、可视性以及可重复性等特点，为临床麻醉提供精确的数据和丰富的手段，对医疗效率和质量的提高起到很大的推动作用。[9]

与传统穿刺方式相比，超声引导下的动静脉穿刺置管技术可提高各种穿刺的成功率，避免反复操作造成的局部组织损伤，大大减少穿刺并发症。由于高龄患者血管弹性差，且个体血管变异性大，超声引导下的动静脉穿刺较传统的体表定位盲穿法更加迅速、准确，安全又高效，在高龄患者应用有必要成为首选。[9]

6 麻醉管理

（1）循环管理：循环三要素：血压、心率、容量=组织灌注，首先组织灌注正常依赖血压平稳，血压过低或过高都不好，术中最好维持在术前基线水平；其次，维持心肌氧供需平衡：心率，血压升高、心率过快， 可使心肌耗氧量增加而导致心律失常。术中容量需实施个体化目标导向液体策略，[10]根据血压、心率、中心静脉压、出入量、胶体渗透压等指导补液，防止容量输注负荷。

（2）呼吸管理：老年人常伴有肺功能障碍，采用常规潮气量通气（8-12ml/kg）在短期内就可使得老年人肺顺应性下降，单纯提高气道压力并不能够有效地改善氧合和防治肺萎陷，应实施保护性机械通气模式：小潮气量（6-8ml/Kg）模式可降低气道压力，从而减轻气道机械损伤及肺部炎症性反应，同时给予适当的PEEP（5-8cmH2O）可以保持肺泡的开放状态，减轻肺泡萎陷，每隔30-60分钟需监测血气分析，及时调整呼吸参数。通过改变机械通气的潮气量及呼吸频率可以降低气道峰压，通过过度通气及减少手术时间可使呼气末CO2降低至正常范围。[11-15]

（3）体温管理：高龄患者由于体温调节功能的衰退，术中容易发生低体温。低体温不良后果：①增加心血管不良事件：26-28℃易室颤；②损害免疫功能，术后伤口感染发生率增加；③加重蛋白消耗，伤口愈合延迟；④影响凝血功能，导致出血增加；⑤术后苏醒延迟：肌松药和麻醉药的代谢和排泄延长；⑥寒战可显著增加氧耗，所以术中体温可通过调节室温、液体输液加温仪、主动加温温毯仪来充气加温稳定、有效等维持体温。

（4）麻醉深度管理： 监测术中麻醉深度，避免麻醉过深或过浅，调节异丙酚的剂量使麻醉深度控制在50-60之间，改善患者中长期预后。利用BIS监测技术可使麻醉复苏药物用量减少，术后清醒时间及拔管时间缩短，有利于降低患者返流、误吸发生的几率，有利于提高高龄患者麻醉安全性，促进术后康复。[16]

（5）液体管理：目标导向液体治疗（GDFT）[10]是由多种容量管理方法衍生而来的新策略，以既定目标指导输液，采用准确、实时、连续的监测手段，最大限度地维持机体有效循环血容量，保证组织器官灌注等，被证实可减少围术期并发症，缩短住院时间及改善疾病预后。因此，实施GDFT成为近年来容量治疗领域探索的热点。

（6）氣腹所致变化及管理：目前临床最为常用的气腹气源为CO2，CO2气腹使得腹内压升高，膈肌上抬，气道阻力增加，肺顺应性下降；CO2吸收过多可导致高碳酸血症、血管扩张、代谢增加以及容易恢复自主呼吸等。心输出量减少与腹腔内压力成正比，由于高腹压致静脉回流减少，在临床常用腹腔压力条件下，心输出量下降。适当的扩容可以减少气腹引起的静脉回流和心排出量下降。气腹和体位（特别是截石位）对颅内压和神经系统的影响是麻醉管理中另一值得关注的问题。[17]

7 术后苏醒

高龄患者代谢缓慢，麻醉药物作用时间长，合并症多；全麻术后容易发生低温、高血压、苏醒延迟等状况，[18]同时容易出现躁动、寒战，应当提高室温，做有效保暖，及时动脉血气、血糖监测，术后多模式镇痛，避免烦躁等不良反应，不必常规使用新斯的明+阿托品拮抗肌松；高龄患者全麻后容易发生呼吸道梗阻，拔管时间应延后，完全清醒、肌力恢复方可拔除气管导管，拔管后应迅速给予患者低枕侧卧位，高流量面罩吸氧，同时喊叫病人令其保持觉醒状态。

8 总结

高龄患者行腹腔镜手术麻醉需要进行充分的术前评估。在满足临床需求的前提下尽量优化麻醉方法的选择，酌情减少麻醉药用量，尽量选择对呼吸-循环系统影响小，作用时间相对较短，容易调控的麻醉药物，避免尝试新的麻醉药物及使用不熟练掌握的技术，延长给药间隔，个体化用药。操作要求动作轻柔缓慢减少损伤，麻醉期间完善各种监测，提高麻醉管理质量，尽可能的减少麻醉并发症，同时需要协调多个系统及内环境的平衡，为良好的麻醉管理提供及时准确的客观参数，降低手术麻醉风险。综上所述，年龄大于75岁的高龄患者行腹腔镜手术的麻醉风险明显增加，术前应充分评估病情、合理治疗合并症、调整重要脏器功能状态、选择合适的麻醉药物和方法、加强重要脏器功能监测和麻醉管理，可显著提高麻醉的安全性，大大降低并发症和病死率，值得大家广泛关注和探讨。

参考文献

[1] Singh A，Antognini JF.Peri operative pharmacology in elderly patients [J].Curropin Anesthesiology，2010.23（4）：449-454.

[2] Brown EN，Purdon PL.The aging brain and anesthesia[J].Curropin Anesthesiology，2013.26（4）：414-419.

[3] 高伟峰，周浩，陈策.不同全身麻醉药物在高龄手术患者麻醉诱导中的应用对比[J].中华全科医学，2015.13（2）：213-215.

[4] Sukhminder Jit Singh Bajwa，Ashish Kulshrestha.Anesthesia for laparoscopic surgery： General vs regional anesthesia[J].J Minim Access Surg.，2016，1-3，12（1）：4-9.

[5] 于秀琴，马晨芳，李之明.85岁以上高龄老年患者44例的麻醉处理[J].陕西医学杂志，2015（6）：762-763.

[6] 董小枫，房秀生.高龄患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉管理[J].微创医学，2006（1）：47-48.

[7] 孔令杰.浅谈老年患者围术期的麻醉管理[J].中国城乡企业卫生，2016（3）：21-23.

[8] 王天龙，王东信，梅伟，欧阳文.中国老年患者围术期麻醉管理指导意见.国际麻醉学与复苏杂志[J].2014.35（11）：964-970.

[9] 李跃祥.超声技术在临床麻醉应用的新进展[J].中国伤残医学，2015（5）：201-203.

[10] 郑彬，郭静文，唐晶晶，等.围术期目标导向液体治疗用于老年高危患者的研究[J]. 广州医药，2016，47（2）：17-20.

[11] 胡宁利，于布为.腹腔镜手术时腹内压改变对呼吸的影响[J].南京部队医药，1995.10.20（5）；6-8.

[12] 林家峰，黄世玉.肺保护通气策略对妇科腹腔镜患者呼吸力学及肺氧合功能的影响[J].中国医药指南，2015（26）：65-66.

[13] 洪庆雄，张文璇，钟敏，等.腹腔镜手术中不同通气模式对肺功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2015.31（7）：658-660.

[14] 顾珍，朱敏敏.腔镜手术患者术中机械通气策略的选择[J].中国现代医生，2015.53（36）：153-156，160.

[15] 冯亮群.小潮气量联合低水平呼气末正压通气策略在妇科腹腔镜手术麻醉中的应用[J].河南外科学杂志，2016（3）：57-58.

[16] 杨晓辉.脑电双频指数監测在老年患者腹部手术全身麻醉中的应用评价[J]. 现代医学，2014（11）：1336-1338.

[17] 综述肖天涯，审校钟玲.CO2气腹对腹腔镜手术患者循环呼吸功能的影响[J]. 福建医药杂志，2014（5）：152-153.

[18] 王力.全身麻醉术后苏醒延迟临床分析[J].河南外科学杂志，2013（3）：46-47.