中西医结合治疗与护理干预老年肾虚血瘀型膝骨性关节炎临床观察

沈明霞，阮文斌

安吉县人民医院，浙江 安吉 313300

膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)好发于中老年患者，主要病理变化为关节软骨变性、破坏及骨质增生，以膝关节疼痛、僵硬、肿大以及活动受限等为特征，严重影响患者的身心健康[1]。临床治疗目的主要以减少残疾、控制疼痛、改善关节功能以及提高患者的生活质量为主。由于KOA的病因病机复杂、病程长，单纯手术、西药干预总体效果欠佳[2]。KOA归属于中医学骨痹、膝痛等疾病范畴，在老年人机体日渐衰老过程中，肝肾出现亏虚而筋骨失养，加之外邪、慢性劳损等因素造成瘀血内阻、脉络瘀滞，引起KOA相应症状[3]。补肾活血荣筋汤是在独活寄生汤基础上加减化裁而成，具有补益肝肾、散寒化湿、活血化瘀、通络止痛之功。在减轻KOA患者病痛、促进康复的同时预防疾病发生和发展是护理的主要任务，采用辨证施护、中医特色疗法护理、中医对症护理、健康宣教等护理措施对促进KOA恢复起到了积极的作用[4]。本研究观察补肾活血荣筋汤内服配合中医特色护理技术干预老年肾虚血瘀型KOA患者的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院2016年1月—2017年12月骨科门诊治疗的100例KOA患者，依据随机数字表法分为医-护组和对照组各50例。对照组男28例，女22例；年龄61～70岁，平均(65.55±7.79)岁；病程2～5年，平均(3.23±0.75)年；左膝21例，右膝29例。医-护组男26例，女24例；年龄60～70岁，平均(64.90±7.56)岁；病程2～6年，平均(3.05±0.71)年；左膝22例，右膝28例。2组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准 根据《骨性关节炎诊治指南(2007年版)》[5]拟定：①近1月大部分时间存在膝关节痛；②膝关节活动时有骨摩擦感；③晨僵时间少于30 min；④年龄≥38岁；⑤关节液(至少2次)清亮、黏稠，白细胞数量＜2 000个/mL。⑥X线片(站立或负重位)示：关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成。KOA确诊条件：具备①、②、③或①、②、③、④或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥。

1.3 辨证标准 肾虚血瘀证辨证标准：主症：关节肿胀刺痛，拒按，痛有定处，关节活动不利；次症：头晕耳鸣，腰膝酸软；舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉沉细。

1.4 纳入标准 满足KOA诊断标准；满足肾虚血瘀证辨证标准；年龄60～70岁；近1月未采用过中医治疗或服用过中药治疗；同意本治疗方案，签署知情同意书。

1.5 排除标准 过敏体质；伴类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等疾病；伴心脑血管、肺、肝、肾等严重疾病或精神疾病；伴糖尿病晚期、代谢性骨病、梅毒性神经病等影响关节的疾病。

2 治疗方法

2组均进行基础治疗：盐酸氨基葡萄糖片(江苏正大清江制药有限公司)，每次口服750 mg，每天1次，连续服用8周。玻璃酸钠注射液关节内注射：膝关节周围常规消毒，选择髌韧带外侧缘为穿刺点，垂直皮肤向股骨内侧髁方向刺入，确认针头进入关节腔后，注入玻璃酸钠注射液(上海景峰制药股份有限公司)，每次2.5 mL，每周1次，共4次。4周后不需再注射。补肾活血荣筋汤内服，处方：桑寄生30 g，秦艽、白芍、接骨木、豨莶草各15 g，独活、乌梢蛇各12 g，杜仲、川牛膝、防风、桂心、露蜂房、络石藤、九里香各10 g，甘草9 g，细辛3 g。每天1剂，水煎煮分2次服。每周复诊1次，连续服用8周。

2.1 对照组 不予任何护理措施。

2.2 医-护组 给予中医特色护理干预：①食疗指导：针对肾虚血瘀证的特点，嘱患者采用熟地黄、杜仲、枸杞子、党参、当归、三七、山药等煲猪骨、鸡汤等，偏肾虚者适当食用牛、羊肉等温补之品，如当归生姜羊肉汤，多食富含钙、维生素、矿物质、热量及低脂类食物，补充机体与骨骼所需的营养物质，促进修复。②疼痛、肿胀护理：采用中药熏洗(在门诊开展，患者每天复诊接受治疗)，处方：艾叶、海风藤、豨莶草、两面针、威灵仙、雷公藤和路路通各30 g，常规煎煮以上药物30 min，取药液先熏、后洗。注意避免烫伤，熏洗过程患者若有心慌、胸闷、眩晕等症状应立刻停止熏洗。熏洗完毕后及时擦干药液，注意保温，避免受凉。连续7天为1疗程，根据患者情况进行1～2疗程。③生活起居护理：患者回家自行操作。肿、痛明显者要卧床休息，注意避免关节负重；肿、痛减轻后要适当活动，使筋脉气血通畅，肿、痛可进一步缓解；避免久坐、久站和过度的行走。阴冷天气、阴雨季节要注意保暖，可采用护膝设备。功能康复训练要循序渐进，在骨科医生的指导下先行股四头肌舒张锻炼，继之行屈伸膝关节训练，最后行耐力运动训练。

2组均观察8周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数量表[6]：包含疼痛项目5个、僵硬项目2个以及日常生活受限项目17个，每个项目设5个等级：无(0分)，轻度(1分)，中度(2分)，重度(3分)，严重(4分)；分值越低，表示膝关节功能恢复越好。治疗前后各评价1次。②疼痛评分：运用视觉模拟评分法(VAS)[7]于治疗前及治疗后4、8周行评价，用一条长约10 mm的游动标尺，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分表示剧烈的疼痛。

3.2 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件处理本研究所得数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]拟定。临床治愈：关节活动正常，疼痛、肿胀等症状消失，WOMAC骨关节炎指数评分减少＞95%。显效：关节功能基本正常，能参与工作和日常活动，疼痛、肿胀等症状基本消失，WOMAC骨关节炎指数评分减少70%～95%。有效：关节活动轻度受限，参与工作和日常活动的能力有所改善，疼痛、肿胀等症状基本消失，WOMAC骨关节炎指数评分减少30%～69%。无效：关节功能和症状均无改善，WOMAC骨关节炎指数评分减少＜30%。

4.2 2组临床疗效比较 见表1。治疗后，医-护组总有效率为98.00%，高于对照组的84.00%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组临床疗效比较 例

4.3 2组治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较 见表2。治疗后，2组WOMAC骨关节炎指数量表关节疼痛、关节僵硬、日常活动受限评分均较治疗前降低(P＜0.01)；医-护组各项评分均低于对照组(P＜0.01)。

表2 2组治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较(±s)分

表2 2组治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较(±s)分

与本组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.01

组 别对照组n医-护组5 0 5 0 5 0 5 0时 间治疗前治疗后治疗前治疗后关节疼痛9.8 8±1.1 5 3.7 3±0.4 5①9.9 5±1.1 3 2.6 1±0.2 9①②关节僵硬4.8 3±0.5 4 2.3 1±0.2 6①4.9 1±0.5 7 1.0 6±0.1 5①②日常活动受限4 6.1 8±5.5 8 2 0.3 5±2.7 8①4 6.3 5±5.7 1 1 4.9 8±1.8 6①②

4.4 2组治疗前后疼痛VAS评分比较 见表3。治疗4、8周，2组VAS评分均较治疗前下降(P＜0.01)；医-护组VAS评分均低于对照组(P＜0.01)。

表3 2组治疗前后疼痛VAS评分比较(±s) 分

表3 2组治疗前后疼痛VAS评分比较(±s) 分

与本组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组同期比较，②P＜0.01

组 别对照组医-护组n 5 0 5 0治疗前7.0 5±0.8 2 7.1 2±0.8 5治疗4周4.7 1±0.7 2①3.9 8±0.7 4①②治疗8周3.3 0±0.6 8①2.0 8±0.5 5①②

5 讨论

中医学认为筋骨与肝、肾的关系最为密切。肝主筋，主藏血；肾主骨，主生髓。随着年龄增长，肝肾逐渐亏虚，会出现肝血、肾精、气血不足，故老年人存在筋骨不固、筋骨失养及正气不足等亏虚体质，若风寒湿邪乘虚而入，客于关节筋骨，使经脉闭阻，会导致局部气滞血瘀、经络不通而发病[9]。《张氏医通》记载：“膝者筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”《证治准绳》云：“有风，有湿，有寒，有热，有闪挫，有瘀血，有滞气，有痰积，皆标也，肾虚其本也。”可见瘀血既是KOA的病因，也是其病理产物。因此KOA老年患者多以肝肾亏虚为本、气滞血瘀为标，临床治疗当补肝肾、祛风湿、止痹痛，兼顾活血化瘀[1]。

补肾活血荣筋汤方中桑寄生、杜仲、川牛膝补益肝肾、强壮筋骨，且桑寄生兼可祛风湿，川牛膝能活血以通利肢节筋脉；独活善治伏风，除久痹，且性善下行；细辛入肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络留湿；秦艽祛风湿，舒筋络而利关节；桂心温经散寒，通利血脉；防风祛一身之风而胜湿；接骨木接骨续伤、活血止痛；九里香行气止痛、活血散瘀、祛风除湿；白芍与甘草能柔肝缓急以助舒筋；露蜂房、乌梢蛇、豨莶草、络石藤柔筋活血、缓急止痛。全方以补益肝肾、祛风寒湿邪为主，兼活血化瘀、通络止痛。由于KOA患者膝关节周围微循环障碍，单纯关节内注射玻璃酸钠往往效果不明显，本研究考虑到补肾活血荣筋汤能改善膝关节的局部微循环，从而促进玻璃酸钠在关节内的均匀分布及被有效吸收、利用。

KOA的治疗方法虽然多，但均无特定疗效，无法根治本病，不少患者由于护理方法不当和忽略康复保健，常常出现症状复发或加重。有聚类分析的结果显示，情志护理、饮食护理、起居护理、功能恢复锻炼等是中医针对本病的特色护理措施，在减轻KOA症状、促进功能恢复和改善生活质量方面有一定的优势[10]。本研究所采用的中医特色护理措施除了有针对肾虚血瘀证的饮食指导和起居调护外，还针对临床最突出的肿、痛采取了中药熏洗，方中艾叶温经散寒、化湿止痛，豨莶草、海风藤通经络、止痹痛，雷公藤、两面针、威灵仙活血通络、止痛消肿，路路通祛风活络、利水通经。熏蒸可使药物的有效成分通过开泄的腠理以温热之力直达病所，通过药、热的协同作用加速血液、淋巴液的循环，达到消肿止痛的目的[11]。食疗指导除了建议患者摄入可以促进骨代谢的营养物质外，还针对肾虚血瘀证的特点，给予药膳指导。熟地黄可补血滋阴，益精填髓，杜仲、枸杞子补肝肾、强筋骨、补虚益精，党参健脾益气，当归、三七补血活血，山药健脾养胃，补肾涩精。药食同源，可辅助治疗，提高疗效。

本研究结果显示，治疗后，医-护组总有效率高于对照组(P＜0.05)，WOMAC骨关节炎指数量表(关节疼痛、关节僵硬、日常活动受限)评分与治疗4、8周的VAS评分均低于对照组(P＜0.01)，提示以基础治疗联合补肾活血荣筋汤内服，配合中医特色护理措施干预老年肾虚血瘀型KOA患者临床疗效明显，值得在临床上使用。