补肾健脾通络方治疗Ⅲ期糖尿病肾病临床观察

胡经航，梁嘉晖，梁裕聪

五邑中医院恩平分院，广东 恩平 529400

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)，即糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病最主要的微血管并发症之一，也是导致慢性肾功能衰竭的常见原因，DN发病率可达47.66%，占糖尿病患者死亡率的60.0%[1]。迄今尚未发现治疗DN的特效药物。中医学从整体观念出发，采取调和阴阳、补益气血、扶助正气、增强自身免疫等多种治法，常可延缓乃至控制DN的发展。笔者观察应用补肾健脾通络方治疗脾肾气(阳)虚夹血瘀型Ⅲ期DN的临床效果，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 ①西医诊断标准：糖尿病诊断标准参照1999年WHO颁布的标准[2]，Ⅲ期DN诊断标准采用国际通用的丹麦学者Mogensen诊断分期标准[3]。②中医辨证标准[4]：脾肾气(阳)虚证：倦怠乏力，气短懒言，纳少腹胀，腰酸，腿软，口淡不渴，大便不实，夜尿清长，甚则畏寒肢冷，腰部发冷，或有全身浮肿，舌淡有齿痕，脉象沉弱。血瘀证：面色晦暗，腰痛，肌肤甲错，舌色紫暗，有瘀点。纳入者符合西医诊断标准及中医辨证属脾肾气(阳)虚夹血瘀型者。

1.2 排除标准 ①年龄＜18岁，或＞75岁，妊娠或哺乳期妇女，对本药过敏者；②合并有心血管、肝脏及造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；③凡因肾小球病变引起的一过性肾功能损害者；④凡不符合纳入标准、未按规定用药、无法判断疗效或资料不全等影响疗效及安全性判断者。

1.3 一般资料 观察病例为本院2014年10月—2016年10月就诊于糖尿病科门诊及住院部明确诊断为Ⅲ期DN的患者，共121例。采用随机数字表法分为2组。治疗组61例，男38例，女23例；年龄32～74岁，平均(64.3±3.6)岁；病程3～14年，平均(6.7±1.2)年。对照组60例，男33例，女27例；年龄36～72岁，平均(62.0±4.1)岁；病程5～11年，平均(6.1±1.8)年。2组性别、年龄、病程、主要症状与体征等一般资料经统计学处理，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组 予西药联合治疗，即用厄贝沙坦控制血压、重组人胰岛素或胰岛素类似物降血糖、辛伐他汀调血脂，饮食总热量 25 kcal/(kg·d)，优质低蛋白饮食 0.6～0.8 g/(kg·d)；运动治疗方案规定在低或中等强度。其中，胰岛素使用根据患者既往使用习惯，目标是使患者血糖达标，(指尖血糖监测)空腹血糖≤7 mmol/L，餐后血糖≤10 mmol/L。

2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上给予补肾健脾通络方，处方：杜仲、淫羊藿、当归、土鳖虫各10 g，黄精、茯苓、黄芪各15 g，白术、陈皮各9 g，鸡血藤30 g。每天1剂，水煎，每天2次，每次100 mL，饭后30 min服用。

2组均连续治疗12周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①实验室指标：观察治疗前后2组患者空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(P2hBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿微量清蛋白(UmAlb)、尿转铁蛋白(UTRF)、血清胱抑素C(CysC)等变化并记录药物的不良反应。②观察治疗前症状及体征情况：主要症状采用积分评价，脾肾气(阳)虚证症状：倦怠乏力，气短懒言，纳少腹胀，腰酸，腿软，口淡不渴，大便不实，夜尿清长，甚则畏寒肢冷，腰部发冷，或有全身浮肿。每个症状2分，积分10分以上者为符合。体征方面由经过培训的中医师进行辨证，舌象、脉象由医师诊断为必有体征。血瘀证表现为或然证，面色晦暗，腰痛，肌肤甲错，舌色紫暗，有瘀点。五者具有其一为符合。

3.2 统计学方法 使用SPSS17.0软件包对数据进行统计学处理。计数资料采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2组治疗前后血糖水平情况比较 见表1。治疗后，2组FBG、P2hBG、HbA1c均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.01，P＜0.05)；治疗组P2hBG、HbA1c的下降明显于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组治疗前后血糖水平情况比较(±s)

表1 2组治疗前后血糖水平情况比较(±s)

与本组治疗前比较，①P＜0.01，②P＜0.05；与对照组治疗后比较，③P＜0.05

组 别治疗组n 6 1对照组6 0时 间治疗前治疗后治疗前治疗后F B G(m m o l/L)1 2.0 3±3.0 1 7.6 7±1.6 7①1 1.4 4±3.1 5 8.3 8±1.8 3①P 2 h B G(m m o l/L)1 6.0 5±4.3 9 1 1.1 7±2.6 2①③1 6.9 0±4.4 8 1 3.1 8±3.1 7①H b A 1 c(%)7.8 8±1.4 2 6.6 7±0.5 0①③7.4 9±0.8 4 6.9 3±0.6 1②

4.2 2组治疗前后肾功能水平比较 见表2。治疗后，治疗组SCr、BUN、UmAlb、UTRF、CysC均较治疗前明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.01，P＜0.05)；且UmAlb、UTRF、CysC的改善明显于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗后对照组仅SCr、UmAlb、UTRF改善明显，前后比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)。

表2 2组治疗前后肾功能水平比较(±s)

表2 2组治疗前后肾功能水平比较(±s)

与本组治疗前比较，①P＜0.01，②P＜0.05；与对照组治疗后比较，③P＜0.05

组 别n治疗组6 1对照组6 0时 间治疗前治疗后治疗前治疗后S C r(u m o l/L)2 5 6.9 0±1 1 3.1 2 1 8 1.5 0±8 9.2 6①2 2 0.2 7±3 7.5 8 1 8 3.9 3±3 2.7 5①B U N(m m o l/L)1 0.4 0±3.3 2 6.8 9±2.2 1①1 0.5 7±5.1 4 8.3 0±4.5 1 U m A l b(m g/L)2 2.3 4±6.2 4 1 0.3 4±5.7 1①③2 4.7 2±5.7 6 1 6.8 7±8.1 9②C y s C(m g/L)1.7 9±0.3 6 1.0 6±0.1 7②③1.6 0±0.6 6 1.4 3±0.3 4 U T R F(m g/L)2.7 8±0.4 4 1.1 3±0.2 8②③2.8 0±0.5 0 1.7 4±0.3 9②

4.3 不良反应 对照组有2例发生低血糖事件，治疗组有3例出现轻度腹泻或腹部不适等症状。均在对症处理后短期内消失。

5 讨论

随着我国糖尿病患病率逐年上升，DN发病率也逐年上升。严格控制血糖、血压，控制饮食，调脂，应用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等方法，虽然能延缓DN的发展，但大多数患者还是很快进入到终末期肾脏疾病(ESRD)。血液透析及肾移植为晚期DN提供了有效的替代治疗途径，但因其费用昂贵、器官短缺、手术问题及终身接受免疫治疗等限制，临床尚难普及。中医药在治疗早期DN，阻断病情进展，保护肾功能等方面取得了一定进展，并显示出其独特优势。

中医学认为，DN属肾消、水肿、尿浊等范畴。糖尿病在其漫长的病理演变过程中，由于发生了阴损及气、阴损及阳的病机转化，因此病至DN时，多表现为脾肾阳气亏虚之证。津液的运行依赖于阳气的温煦推动作用，脾肾阳气不足，必致津液运行失常。脾对津液的转输既包括由脾的运化将津液上输于肺以输布全身，同时也包括由脾的运化将津液直接输布到全身。肾为先天之本，肾阳主一身之气，对全身津液的生成、输布、代谢起着主宰作用，津液的生成离不开肾精的充足、肾中阳气的蒸腾气化和推动。肾不能蒸腾气化，则水液内停而见水肿，阳虚气化不利则小便量少，阳虚固摄无权则见尿糖、尿浊、蛋白尿。津液与气血之间存在着密切的关系，气对机体的各项功能起着温煦、营养、气化、防御、固摄的作用，气的推动功能不足，津液的运行会受到影响，一方面使津液的生成减少而出现津液亏乏，另一方面也可致津液停滞而形成痰湿、水饮等。血来源于脾胃所化生的水谷精微，而津液和营气亦来自水谷精微。肾藏精，精能生髓，髓即能生血。可见血的生成与脾肾两脏最为密切。糖尿病虽然同时存在气、血的功能异常，但都与津液不足有关，而气血津液等的异常都涉及到脾肾阳气的亏虚，因此，DN的病机关键在脾肾两虚。同时，瘀血与DN的关系十分密切，其形成原因有气虚、气滞、燥热、阳虚寒凝、阴虚血虚、血行离经等。瘀血形成之后，反过来会阻滞气机，导致气滞；瘀血阻滞，致血不循经而导致出血；也可由于旧血不去，新血不生，而致阴血亏虚。现代医学认为，DN的发病机理与糖尿病微血管病变密切相关，它是糖尿病全身性微血管合并症表现之一。临床观察也表明，糖尿病多有血液黏稠度增高，血小板功能异常以及凝血和抗凝血机制异常，这与中医久病必瘀的机理是一致的。综上，DN是“本虚标实”之证，脾肾亏虚是DN的关键，瘀阻肾络，凝滞脉道是DN的主要病理变化，并贯穿于DN的整个病程。因此，笔者以补肾健脾通络法为指导，创立补肾健脾通络汤，用于治疗该病。方中杜仲、淫羊藿、黄精补肾填精，白术、黄芪健脾益气，当归、土鳖虫、鸡血藤活血行瘀，茯苓、陈皮助脾胃运化，兼可利水渗湿。全方益气健脾补肾治本，祛瘀活血利水顾标。

肾小球滤过率(GFR)是评价肾功能的最好指标，作为GFR的内源性指标，血肌酐和肌酐清除率在临床上广泛应用，但其敏感性差，且易受多种肾外因素影响，不能很好反应GFR的变化。CysC作为一种小分子蛋白，其产生速率恒定，不受年龄、性别、炎性反应和体重指数的影响，多项实验证明，其与GFR具有良好的相关性，且在“肌酐盲范围”(Creatinine-Blind Range)，血CysC就已升高，是新近发展起来的评价肾功能早期损害的一个灵敏标记物。孙相国等[5]及Pöge U等[6]报道CysC是检测肾小球滤过率良好而敏感的指标，相关临床试验已证明，CysC与GFR有良好相关性，可以将其作为GFR的替代指标用于各种亚临床及临床肾病的诊断[7～8]。UmAlb绝大部分不能通过滤过膜，而各种炎症反应、代谢异常和免疫损伤均可导致滤过膜上负电荷减少，静电排斥力下降，造成UmAlb从尿中漏出增多，是早期糖尿病肾损伤的敏感指标[9]。转铁蛋白是肝脏合成的结合金属的糖蛋白，电泳分类β1-球蛋白，在正常情况下不能通过肾小球滤过膜，尿液检测到转铁蛋白是早期肾小球损伤的指标之一，主要反映肾小球滤过膜电荷选择屏障受损。糖尿病病人由于长期的高血糖使糖酰化速率增加，导致组织缺氧，血液黏稠度增加，同时由于内皮素和一氧化碳等血管活性物质使肾小管毛细血管张力变大，引起肾血流动力学改变，UTRF水平升高，因此，UTRF测定可以作为糖尿病患者肾小管损伤的早期预报指标[10]。故我们在常规选择SCr、BUN以外检测UmAlb、UTRF、CysC水平，以期更加全面、灵敏地反应临床治疗对DN患者的肾功能影响。

本临床观察证实，补肾健脾通络方治疗脾肾气(阳)虚夹血瘀型Ⅲ期DN患者，能够显著降低其血糖水平，因而可以更好地减少和减缓糖尿病慢性并发症产生、发展，同时能够明显改善DN患者的肾功能，促使代谢产物的排出，对机体的特异性和非特异性免疫机能均有增强作用，值得进一步推广应用。