老年癌痛患者智谋及疲劳状况分析

柯熹,曾桂华,何晓华,吴美华,高晓艳,杨玉辉,吴光峰,朱芳

(1.福建医科大学附属肿瘤医院 肿瘤内科，福建 福州 350014；>2.福建医科大学附属肿瘤医院 护理部)

截至2017年年底，全国60岁以上老年人口达2.4亿，占总人口比重达17.3%。随着人口老龄化的日益加剧，肿瘤发病率在老年人中呈上升趋势[1]。疼痛是老年癌症患者最常见的症状之一， 如果疼痛得不到缓解，可能会引起或加重老年癌痛患者的焦虑、抑郁、失眠等伴随症状，严重影响患者的生活质量[2]。智谋(resourcefulness)是一种综合能力，包括个人智谋和社会智谋两个方面的内容，其中个人智谋，又称为习得智谋[3]。个体在不利情况下能够独立维持日常生活的能力被定义为“个人智谋”或“习得智谋”，而在无法独立活动时，从正式或非正式途径寻求帮助的能力则被定义为“社会智谋”[4]。Zauszniewski是智谋概念的提出者，也是智谋量表的主要开发者。以 Zauszniewski为主的研究团队普遍关注老年人群，围绕返乡老人[5]、普通老年人[6]、照顾孙辈的祖母[7]等展开研究，且运用较为充分。然而，目前国内围绕智谋展开的相关研究较少， 仅以护士[8]和乳腺癌[9]、鼻咽癌[10]、 冠心病[11]、种植牙患者[12]为研究对象，部分文献涉食管癌[13]及孕妇[14-15]的个人智谋。本文旨在通过调查老年癌痛患者智谋及身心疲劳状况，分析其相关因素，以期为临床护理人员制定相应的干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年7月至2018年2月，便利抽样法选取福建省某三级甲等医院的老年癌痛患者为研究对象。纳入标准：(1)意识清楚，言语表达正常；(2)经病理确诊为恶性肿瘤，同时符合美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)临床实践指南的成人癌痛诊断标准[16]的患者；(3)年龄≥60岁。排除标准：(1)既往有精神疾病史者；(2)有严重视、听障碍影响对问卷的正确理解和回答者。本研究共纳入89例老年癌痛患者，其中，男64例(71.9%)、女25例(28.1%)；年龄60～78岁，平均(65.75±5.20)岁；文化程度：小学及以下27例(30.3%)，初中48例(53.9%)，高中及中专12例(13.5%)，大学及以上2例(2.3%)；诊断：肺癌32例(36.0%)，胃癌22例(24.7%)，肠癌16例(18.0%)，食管癌11例(12.3%)，其他8例(9.0%)；临床疾病分期：Ⅲ期45例(50.6%)，Ⅳ期44例(49.4%)。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)一般资料调查问卷：由研究者自行设计，内容包括患者年龄、性别、文化程度、婚姻状况、医保类型、诊断、临床疾病分期、疼痛评分、疼痛的类型、主要照顾者类型等。(2)智谋量表( resourcefulness scale，RS)：由Zauszniewski等[17]在自我控制量表(the self-control schedule,SCS) 和求助资源量表(the help-seek resource scale,HSRS) 的基础上制定。该量表包括个人智谋和社会智谋2个维度，共28个条目。其中,16个条目用来测量个人智谋,12个条目测量社会智谋。各条目均采用0～5 分计分法,除第4、5、8、10、12、14、19、20、24、25和26条目采用反向计分外，其余采用正向计分；0分表示完全不相似，1分表示非常不相似，2分表示有点不相似，3分表示有点相似，4分表示非常相似，5分表示完全相似。总分为0～140 分,得分越高,表示智谋越高。本研究采用柯熹等[18]翻译、文化调试的中文版智谋量表对老年癌痛患者的智谋进行评估。该量表的内部一致性Cronbach’s α系数为0.825，重测信度系数为0.852。(3)疲劳量表(fatigue scale-14，FS-14)：该量表由Chalder等[19]于1992年研制，包括2个维度，第1～8条目反映躯体疲劳。第9～14条目反映心理疲劳，根据其内容与被试者实际情况的符合与否，回答“是”或“否”。除了第10、13、14条目(共3个条目)为反向计分，回答“是”计0分，回答“否”计1分，其他11个条目均为正向计分，回答“是”计1分，回答“否”计0分。将第1～8条目的分值相加，即得躯体疲劳维度得分，最高分值为8；将第9～14条目的分值相加，即得心理疲劳维度得分，最高分值为6；而疲劳总分为躯体疲劳及心理疲劳维度得分总和，最高为14分。分值越高，表明疲劳越严重。该量表在大陆人群测试中有较好的信效度，其量表的内部一致性Cronbach’s α系数为0.809，分半信度是0.86。(4)一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)：该量表由Schwarzer[20]编制，本研究采用Zhang 等[21]翻译、汉化的中文版量表。中文版量表由10个条目组成。采用4级评分法，1分表示完全不正确，2分表示有点正确，3分表示多数正确，4分表示完全正确，得分越高表示自我效能水平越高。根据得分指标(得分指标=量表实际得分/该量表的可能最高得分×100%)，将自我效能分为高、中、低3个水平，其中>80%为高等水平，60%～80%为中等水平，<60%为低等水平。

1.2.2 调查方法 课题在医院伦理委员会获批情况下，征得患者知情同意，研究者对患者解读统一的指导语，后进行一对一的问卷调查，患者自行填写，对部分视力欠佳的患者由研究者辅助完成。问卷回收后进行质量审核，剔除部分无效问卷。本研究共发放问卷95份，回收有效问卷89份，问卷的有效回收率为93.7%。

2 结果

2.1 老年癌痛患者智谋状况及影响因素分析 本研究结果显示，老年癌痛患者智谋总分的得分范围为31～115分，实际得分为(78.40±26.42)分，个人智谋维度得分范围为14～64分，实际得分为(42.05±16.73)分，社会智谋维度得分范围为7～55分，实际得分为(36.34±12.94)分。不同性别、婚姻状况、诊断、疼痛评分、疼痛类型、主要照顾者对老年癌痛患者的智谋总分无影响，差异均无统计学意义(均P>0.05)。不同年龄、文化程度、自我效能对老年癌痛患者的智谋总分有影响，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 老年癌痛患者智谋状况及其影响因素分析分)

续表1

项 目例数[n(%)]个人智谋社会智谋智谋总分疼痛类型 酸痛33(37.1)43.94±19.5836.06±12.7180.00±30.65 胀痛8(9.0)43.00±8.2932.86±1.4675.86±9.41 绞痛9(10.1)37.67±27.4327.33±13.6165.00±35.51 钝痛16(20.0)37.86±15.5734.27±12.3472.14±26.24 其他23(25.8)43.52±14.0540.96±14.9384.65±21.82 F0.543 1.391 0.866 P0.7040.2440.488主要照顾者 子女52(58.4)42.50±17.1237.46±13.9680.04±26.64 配偶37(41.6)41.41±16.3734.76±11.3476.16±26.31 t0.3030.4120.680 P0.7630.3340.498自我效能 低等水平19(21.4)29.89±12.1925.68±9.85 55.58±20.93 中等水平35(39.3)39.66±14.22a34.94±14.22a74.71±23.28a 高等水平35(39.3)51.03±16.49ab43.51±12.67ab94.54±21.44ab F13.33616.17719.985 P<0.001<0.001<0.001

a：与第1层比较，P<0.05；b：与第2层比较，P<0.05；c：与第3层比较，P<0.05

2.2 老年癌痛患者身心疲劳状况及其影响因素分析 老年癌痛患者身心疲劳总分为(8.57±3.02)分，其中躯体疲劳维度得分为(6.11±2.10)分，心理疲劳维度为(2.46±1.65)分。不同性别、婚姻状况、诊断、临床疾病分期、 疼痛的类型、主要照顾者类型对患者疲劳状况无影响，差异无统计学意义(均P>0.05)。不同疼痛评分及自我效能的老年癌痛患者疲劳状况差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 老年癌痛患者疲劳状况及其影响因素分析分)

续表2

项 目例数[n(%)]个人智谋社会智谋智谋总分疼痛类型 酸痛33(37.1)5.88±2.042.38±1.678.22±2.75 胀痛8(9.0)6.57±3.26 2.57±1.409.14±4.53 绞痛9(10.1)6.28±2.323.02±1.019.01±2.58 钝痛16(20.0)6.64±1.142.36±1.068.02±2.33 其他23(25.8)5.91±2.592.57±1.658.48±3.46 F0.5500.144 0.120 P0.6990.9650.975主要照顾者 子女52(58.4)6.31±1.802.35±1.688.37±3.04 配偶37(41.6)5.89±2.542.62±1.618.57±3.51 t0.905 -0.777 -0.290 P0.3680.4390.773

a：与第1层比较，P<0.05；b：与第2层比较，P<0.05

2.3 老年癌痛患者智谋与疲劳状况相关性分析 老年癌痛患者智谋各维度得分与疲劳各维度得分均呈负相关(r值为-0.672～-0.798)，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 老年癌痛智谋与疲劳的相关性分析(r)

a：P<0.05

3 讨论

3.1 老年癌痛患者智谋状况分析 癌痛对患者的心理、生理可造成巨大压力及折磨，老年癌痛患者因疼痛给自身带来极大的痛苦，也给家庭带来严重经济负担而承受巨大的心理压力。智谋水平的提高对于多数个体具有重要性及正性影响，尤其是心理行为有障碍的个体[22]。因此，了解老年癌痛患者的智谋状况，对后期制定合理的干预措施有指导意义。本研究结果显示，老年癌痛患者的智谋水平与鼻咽癌[10]及中老年乳腺癌患者相同[23]，但老年癌痛患者智谋中的个人智谋均分低于孕妇[14-15]。本研究中84.27%老年癌痛患者为初中及以下文化程度，同时有86.56%老年癌痛患者为退休、无业或者农民。文化程度较低、与外界接触少等原因导致其运用自身智谋及寻求社会资源相对局限。这就提示我们应加强对老年癌痛患者在寻求正式和非正式援助方面的关注，更多关注老年癌痛患者的心理活动。临床照护人员可通过心理教育课程、讲座或者团体活动等提高其个人智谋及社会智谋水平。

3.2 老年癌痛患者智谋水平的影响因素分析

3.2.1 年龄 年龄与智谋的关系目前尚存有争议，国内仅有的几项智谋研究数据显示，鼻咽癌放射治疗患者(25～70岁)， 年龄越高，其智谋水平越低[10]；乳腺癌患者(27～70岁)智谋水平与年龄无线性相关[9]；而中老年乳腺癌患者(40～78岁)智谋均值明显较高[23]。Zauszniewski研究团队普遍关注的老年人群[5-7]， 其年龄与智谋关系的结论也存在差异，并不能用单纯的线性相关解释。同样，本研究结果显示，60～74岁老年癌痛患者智谋无差异，而75～79岁老年癌痛患者的智谋水平明显低于60～74岁，这可能与75～79岁组老年癌痛患者的认知及感知觉能力急剧衰退有关，从而直接影响其智谋水平。有研究[24]表明，老年期患者记忆、注意、理解及判断等多个认知领域受损，严重损害其日常生活功能和生活质量。这也使得针对老年患者的智谋研究更有意义，同时提示了大于75岁的老年癌痛患者的应作为临床护理关注重点。

3.2.2 文化程度 文化程度是影响老年癌痛患者智谋水平的因素之一，本研究结果显示，文化程度较高的老年癌痛患者，智谋总分越高，这与刘雅清[23]等对中老年乳腺癌患者及黄丽芳[10]等对鼻咽癌患者的研究结果一致。这可能是文化程度较高的患者对癌痛相关知识的认知较好，当面临问题时能够更有效地应对，且文化程度较高的患者常能够获得更好的社会资源，从而解决问题，促进疾病康复。

3.2.3 自我效能感 自我效能感指个体在某个任务中对自己成功实施某一行为能力的信心或信念[25]，也是对达到期望目标的自我能力的评价。本研究的重点“智谋”则更注重行为能力。自我效能不是一种稳定的个性特征，它是与具体情景密切相关的可变的心理特征[26]，而智谋则更为稳定。本研究结果显示，老年癌痛患者的自我效能总分为(27.58±7.77)分，智谋水平越高的患者，自我效能感的也有显著的提高。这提示医护人员可通过干预提高老年癌痛患者智谋这一行为能力以改善其自我效能，从而提高患者对抗疾病的信心。

3.3 老年癌痛患者疲劳状况及影响因素分析 疲劳是由个体自身感知的一种强烈而持久的倦怠感及无力感[27]。疼痛是引起疲劳的重要因素之一，可明显导致患者的身心疲劳。本研究调查中老年癌痛患者身心疲劳症状明显，且疼痛分值越高，患者疲劳越明显，这与徐佳灵[28]等对乳腺癌患者的研究一致。在注重老年人躯体疲劳的同时，也不能忽视心理疲劳的消极影响[29]。自我效能是人们对自身完成某项任务或工作行为的信念，它涉及的不是技能本身，而是自己能否利用所拥有的技能去完成工作行为的自信程度。本研究调查证实，老年癌痛患者疲劳分值越低，自我效能越高。同时，本研究结果显示，患者智谋与疲劳呈负相关，两项因素相互作用、相互影响。由于疲劳导致思考问题时清晰度及敏捷度下降、注意力不集中、记忆力减退[28]，可能导致患者智谋水平降低。智谋状况低者，疲劳表现的更为明显。

3.4 老年癌痛患者智谋与疲劳的相关性分析 老年癌痛患者的智谋水平不高，疲劳症状明显，且患者智谋高低与身心疲劳症状密切相关。本研究结果显示，智谋各维度得分与疲劳各维度均呈负相关(r值为-0.672～-0.798)，差异均有统计学意义(均P<0.05)，这说明智谋得分高的老年癌痛患者可通过个人应对以及寻求帮助等方式缓解其身心疲劳。本研究结果提示，护理人员应关注75周岁以上、文化程度低的老年癌痛患者，采取针对性措施以提高其智谋，从而改善患者疲劳；同时，老年癌痛患者的身体及心理疲劳得到有效缓解，亦可以帮助其重建个人智谋、维护社会智谋。因此，改善老年癌痛患者疼痛症状，提高智谋是临床医护人员的工作重点。同时，就疼痛患者而言，提高智谋能否改善症状还有待于开展随机对照研究进一步验证。