富血小板血浆关节腔注射联合穴位注射治疗膝骨性关节炎临床研究

翟利锋 马苟平 黄 凯 张 春

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是临床最常见的骨关节退行性疾病，在60岁以上老年人群中发病率高达80%，严重威胁其健康[1-2]。KOA的典型特征是软骨代谢异常引起的关节软骨退变，具体表现为软骨基质降解、关节局部炎症、关节滑膜纤维化、软骨下骨硬化、骨赘形成、韧带和关节腔退变等一系列退行性病变。现代医学治疗骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）的主要手段有药物治疗和手术处理，临床上常用的抗OA药物有骨关节炎修饰药（DMOADs）、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、甾体类抗炎药、阿片类镇痛药以及关节营养素等。但这些药物存在疗效不持久、长期使用毒副作用大等弊端，使得OA患者晚期承担高风险高费用的手术治疗，造成社会经济负担[3]。本科采用自体富血小板血浆（PRP）关节腔注射联合穴位注射治疗膝骨性关节炎30例，临床疗效满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年6月—2016年6月我院骨科门诊收治的膝骨性关节炎患者60例，随机分为两组。观察组30例，男10例，女20例，年龄45～70岁，平均（61.5±6.2）岁，病程 1年～10年，平均（5.6±2.2）年；单膝疼痛18例，双膝疼痛12例；中医证型：阳虚寒凝型7例，瘀血阻滞型8例，肾虚髓亏型15例。对照组30例，男8例，女22例；年龄43～69岁，平均（60.5±5.4）岁；病程半年～8 年，平均（5.5±2.5）年；单膝疼痛21例，双膝疼痛9例；中医证型：阳虚寒凝型8例，瘀血阻滞型8例，肾虚髓亏型14例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究中，双膝疼痛患者选取症状较重的一侧膝关节进行治疗。

1.2 纳入标准 （1）符合《中医病证诊断疗效标准》中骨性关节炎（骨痹）诊断标准，中医证型：阳虚寒凝型、瘀血阻滞型、肾虚髓亏型[4]；（2）X 线 Kellgren-Lawrence（K-L）分级 0-Ⅲ级[5]；（3）年龄 40～70 岁；（4）自愿接受本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）年龄﹤40岁或﹥70岁；（2）合并有膝关节骨折、半月板撕裂、肌腱损伤等膝关节其他疾患；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）过敏体质或对本研究PRP过敏；（5）合并心脑血管、肝、肾和造血系统严重原发疾病者或精神病患者；（6）不符合纳入标准、无法判断疗效、资料不全影响疗效或安全性判断者；（7）正在参加其他药物实验者。

2 方法

2.1 PRP制备方法 PRP由检验科专职人员制备，注射当日抽取患者周围静脉血20mL均匀注入2个15mL含有1mL血液保存液的BD无菌离心管中，每管10mL静脉血，摇匀避免凝聚。以转速1100r/min离心10min，离心半径为13.5cm，全血分为3层，每管吸取红细胞层上方的白细胞和血浆层约5mL，去除红细胞。获得的白细胞和血浆混合后再次离心，转速2200r/min离心10min，离心半径为13.5cm，全血分为3层，去除上方的血清，吸取白细胞层及其上方血浆3mL为自体PRP。

2.2 PRP注射方法 空位注射：选血海、足三里、阴陵泉、阳陵泉等穴位常规消毒后，用注射器接上0.7mm×80mm针头直刺入上述穴位内1.0～1.5寸深度处，适度提插回抽无回血时注入上述PRP液0.5mL/穴/次，以患者自感注射部位发胀为佳。穴位选择以血海、足三里两穴为基础，内侧疼痛为主，加阴陵泉，外侧疼痛为主加阳陵泉，全关节痛，则四穴皆选。每2周注射1次，4次为1个疗程。关节腔内注射：患者取坐位屈膝，放松膝关节，局部常规消毒铺单，经髌骨外下侧将5mL注射器针头刺入关节腔，抽取3mL PRP液经22号针头进行关节腔内注射，注射前不用局部麻醉药，注射后患者活动膝关节，告知患者1周内膝关节活动不受限制。观察组予穴位注射+关节腔内注射，对照组仅予关节腔内注射术后服用非甾体止痛药3天。每2周注射1次，4次为1个疗程。

2.3 观察指标及方法[5]安大略西部和麦克马斯特大学骨关节炎指数（western Ontario and Mcmaster Universities osteoarthritis index，WOMAC） 量表能够有效反应KOA的治疗效果，是KOA常用的疗效评估方法。WOMAC评定方法如下：分为僵硬、疼痛、关节功能三大方面对髋膝关节的功能与结构进行评定。分数纪录时使用视觉模拟（VAS）评分量表。总共有24个项目，其中僵硬的部分有2个项目、疼痛的部分有5个项目、关节功能的部分有17个项目。评分越低则髋关节的结构与功能越好。对两组患者治疗前、治疗后3、6、12个月各个节点的进行WOMAC评分。

2.4 统计学方法 应用SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料用均数和标准差（x±s）表示，两组比较采用重复测量的方差分析，有统计学意义时进一步用LSD法做两两比较；计数资料用例数和百分比[n（%）]表示，两组差异比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准 根据《中医病症诊断疗效标准》中关于骨痹的疗效判定标准[6]，治愈：临床主要症状或体征消失，膝关节功能恢复正常，行走、站立和上下楼梯时不再疼痛，6个月后随访未复发。显效：临床主要症状或体征基本消失，膝关节功能基本恢复正常，但行走过多、上下楼梯或天气变化时仍有轻度疼痛，或临床主要症状或体征消失，膝关节功能恢复正常，行走、站立和上下楼梯时不再疼痛，6个月内又复发。好转：临床主要症状或体征好转，膝关节功能有所改善，但行走过多膝关节部疼痛。无效：临床主要症状或体征无明显改善。总有效率（%）=痊愈率+显效率+好转率。

3.2 两组WOMAC评分比较 两组WOMAC评分治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后12个月，观察组评分明显低于对照组（P＜0.05）。两组治疗后 3、6、12个月WOMAC评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组膝骨性关节炎患者治疗前后WOMAC评分比较（分，x±s）

3.3 两组疗效比较 治疗后12个月，观察组总有效率93.3%，高于对照组的76.7%，但两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组膝骨性关节炎患者疗效比较[例（%）]

4 讨论

富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是通过离心自体血提取的血小板浓聚物，含有高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白。研究[7]发现血小板激活后可以释放血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子（TGF-β1）、血管内皮生长因子（VEGF）等多种生长因子。其中TGF-β1可以有效刺激软骨细胞的合成代谢[8]，PDGF可抗细胞凋亡，白细胞可以抗感染，PRP激活后形成的凝胶是一种理想的三维生物学支架，是组织工程学的理想支架来源[9]。

研究[10]表明，PRP在修复韧带、肌腱、关节软骨缺损并治疗骨性关节炎的应用中有着良好的治疗效果，对于肌肉、肌腱及骨骼、软骨等各类组织的修复和再生具有重要的意义。目前临床上PRP在骨性关节炎中的应用，主要是通过关节腔途径注射治疗[11]。其可促进软骨基质合成，促进软骨细胞增殖和分化，进而减缓以白细胞介素1为主要介导途径的骨关节炎的发展[12]。同时可以提高蛋白多糖的表达及胶原合成及抗炎物质活性，减缓软骨退变，改善关节功能，进而提高患者生活质量的要求[13]。PRP关节腔注射治疗膝骨性关节炎在临床上应用逐渐增多，并取得不错的治疗效果[14]。

中医认为，骨性关节炎以气血津精等内虚为本，以风、寒、湿等外邪为标，筋骨失养，本虚标实，虚实夹杂[15]。穴位注射法利用针灸原理激发患处经络功能，疏通经气，活血化瘀，祛风止痛，从而达到解痉止痛的作用。足三里为全身保健、扶正固本之要穴，膝眼、阳陵泉位于膝部，刺激这些穴位能够激发阴阳经气，循经络传导直达病灶。穴位注射在骨性关节炎的治疗中，根据患者病情辨证选穴，配合药物进行穴位注射，临床效果良好[16-17]。

本研究采用PRP关节腔注射和穴位注射治疗1年后随访结果显示联合治疗组WOMAC优于单纯PRP关节腔注射（P＜0.05）。