基于Tobit模型的川冀甘三省慢性病患者健康相关生命质量影响因素研究

杨朵儿，汤少梁

慢性病是病程较长、易反复发作的多种疾病的总称，具有病因复杂、防治任务艰巨的特点［1-2］。慢性病分为传染性慢性病和非传染性慢性病，目前以心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、癌症为主的非传染性慢性病在全球的病死率超过了60%［3］。由慢性病导致的死亡发生率在中低收入国家很高，慢性病患者的生命质量值得重视［4］。健康相关生命质量的测量可以反映出一个人健康水平的高低［5］，欧洲五维健康（EQ-5D）量表在慢性病患者的健康相关生命质量测量中得到了广泛的运用［6］。EQ-5D-5L量表得到的慢性病患者的生命效用值计算需要通过积分效用体系的转换，由于国内并未开发出针对EQ-5D-5L量表的积分体系，国内大多学者采用英国或日本的积分体系［7］。2017年，四川、河北位于全国省市GDP总量排行前10位［8］，而甘肃是倒数第5位［9］。考虑到经济水平，本研究选择四川、河北、甘肃3省作为典型调查地区，利用英国EQ-5D-5L积分体系来计算3省慢性病患者生命效用值，分析3省慢性病患者健康相关生命质量的影响因素，为慢性病防治提供理论参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用分层抽样与随机抽样结合的方法，每个省份选取1家三级医院、2家县级医院作为样本，于2017年5、7、11月对四川、河北、甘肃3省9家医院，共745名慢性病住院患者进行问卷调查。纳入标准：（1）至少患有以下慢性病的1种（本文研究的慢性病以心脑血管疾病、糖尿病、癌症等非传染性慢性病为主，为了扩大样本采集的包容度，包括了呼吸系统疾病中的肺结核、慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等疾病，也涵盖了消化系统疾病里的慢性咽炎、食管炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎等疾病和肝胆类疾病包括胆结石、慢性胆囊炎、肝病、肝硬化等疾病）；慢性病皆经过所在医院医生确诊；（2）具备一定理解能力进行问卷调查。排除标准：（1）因疾病而无法开口说话或因听力不好等身体障碍无法交流；（2）有精神方面疾病；（3）不愿意参加此次调研。本研究共发放问卷745份，回收有效问卷721份，回收率为96.8%。

1.2 研究方法 采用课题组自行设计的问卷对慢性病患者的基本情况与健康相关生命质量进行调查，通过培训的调查员征得患者知情同意后进行问卷调查。问卷由两部分组成：（1）慢性病患者个人情况调查表，包括户口、性别、年龄、身高、体质量、婚姻状况、职业、医疗保险、经济来源、过去1年健康体检情况、慢性病患病情况，计算体质指数（BMI），BMI（kg/m2）=体质量（kg）/身高2（m2）［10］。依据2006年《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》将患者分为4类，分别是消瘦（BMI＜18.5 kg/m2）、正常（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2）、超重（24 kg/m2≤ BMI＜28 kg/m2）、肥胖（BMI≥ 28 kg/m2）［11］。（2）EQ-5D-5L 量表，包括慢性病患者行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛或不舒服、焦虑或沮丧。问卷中的职业、医疗保险类型、经济来源选项为了确保样本信息的全面涵盖，设置了其他选项。职业中其他包括不便分类的从业人员、有工作地点灵活的自由职业者等；医疗保险类型中其他包括商业保险等；经济来源中其他包括储蓄、意外收入等。

1.3 健康相关生命质量评价 本研究的健康相关生命质量的测量指标采用EQ-5D-5L量表获取。EQ-5D量表有EQ-5D-3L量表与EQ-5D-5L量表2个版本，本研究选用EQ-5D-5L量表。EQ-5D-5L量表是在EQ-5D-3L量表的基础上优化的版本，EQ-5D-3L量表存在天花板效应，具有局限性［12］。EQ-5D-5L量表每个维度分为5个水平，即没有困难、轻微困难、中等困难、严重困难及极度困难［13］。每例慢性病患者的健康效用值是通过EQ-5D-5L量表获取的数据通过积分体系转换所得。本研究选用英国的积分体系计算样本中慢性病患者的健康效用值（见表1）。英国EQ-5D-5L积分体系中差异系数为 0.968［14］。

1.4 Tobit截取回归模型 Tobit模型于1958年由诺贝尔经济学奖获得者James Tobin提出，是经济学和管理学领域常用的截取回归模型［15］。根据英国EQ-5D-5L积分体系所算出的721名慢性病患者的健康效用值在-3.5～1.0，健康效用值作为因变量的取值范围是受到限制的，具有被截取的特点。因此，本研究选用Tobit截取回归模型来确定影响川冀甘3省慢性病患者健康相关生命质量的影响因素。本研究使用的Tobit回归模型如下：y*=βx+ε i=1，2，……，N。其中，潜在变量y*iiii表示实际观察值，xi代表影响川冀甘3省慢性病患者健康效用值的第i个变量，β代表未知参数，说明变量i对健康效用值的影响大小，εi代表随机干扰项。因为健康效用值上限为1，因此

1.5 统计学方法 采用Excel 16.15录入和整理数据，采用SPSS 25.0和Stata 14.1统计软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以（x ±s）表示，方差齐两组间比较采用t检验，方差不齐两组间比较采用t'检验，方差不齐多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料以相对数表示，等级资料组间比较采用Jonckheere-Terpstra检验；采用Tobit模型分析川冀甘3省慢性病患者健康相关生命质量的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 川冀甘3省慢性病患者健康相关生命质量 川冀甘3省慢性病患者在5个维度按有困难者占比排序为：疼痛或不舒服（72.7%）、焦虑或沮丧（61.6%）、日常活动（39.5%）、行动能力（38.8%）、自我照顾（35.4%，见表2）。

2.2 川冀甘3省慢性病患者健康相关生命质量比较川冀甘3省慢性病患者日常活动、疼痛或不舒服、焦虑或沮丧健康相关生命质量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；行动能力、自我照顾健康相关生命质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.3 不同特征慢性病患者健康效用值比较 3省慢性病患者的平均年龄为（62.2±14.3）岁，健康效用值为（0.75±0.28），健康效用值为1的患者有123例（17.1%）。不同户口、性别、职业、过去1年健康体检情况、呼吸系统疾病患病情况、消化系统疾病患病情况、心血管疾病患病情况、糖尿病患病情况、肝胆类疾病患病情况、癌症患病情况患者健康效用值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄、BMI分类、婚姻状况、医疗保险类型、经济来源、脑血管疾病患病情况患者健康效用值比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表2 基于EQ-5D-5L量表的川冀甘3省721例慢性病患者健康相关生命质量〔n（%）〕Table 2 Health-related quality of life of 721 patients with chronic diseases in Sichuan，Hebei and Gansu based on EQ-5D-5L Scale Table

表3 川冀甘3省慢性病患者健康相关生命质量比较〔n（%）〕Table 3 Comparison in health-related quality of life of patients with chronic diseases in Sichuan，Hebei and Gansu

2.4 川冀甘3省慢性病患者健康相关生命质量影响因素分析 以川冀甘3省慢性病患者健康效用值为因变量，以各因素作为自变量，建立Tobit回归模型。结果显示，年龄、婚姻状况、职业、慢性病病种（呼吸系统疾病、脑血管疾病以及癌症）为川冀甘3省慢性病患者健康相关生命质量的影响因素（P＜0.05，见表5）。

以四川省慢性病患者健康效用值作为因变量，各因素作为自变量，建立Tobit回归模型。结果显示，婚姻状况、经济来源为四川省慢性病患者健康相关生命质量的影响因素（P＜0.05，见表6）。

以河北省慢性病患者健康效用值作为因变量，各因素作为自变量，建立Tobit回归模型。结果显示，年龄、BMI分类、婚姻状况、职业、医疗保险类型为河北省慢性病患者健康相关生命质量的影响因素（P＜0.05，见表7）。

以甘肃省慢性病患者健康效用值作为因变量，各因素作为自变量，建立Tobit回归模型。结果显示，年龄、BMI分类、婚姻状况、职业、医疗保险类型、慢性病病种（呼吸系统疾病、脑血管疾病以及癌症）为甘肃省慢性病患者健康相关生命质量的影响因素（P＜0.05，见表8）。

3 讨论

3.1 川冀甘3省慢性病患者健康相关生命质量现状本研究结果显示，川冀甘3省慢性病患者在“疼痛或不舒服”维度的自评有困难占比最高，该调查结果与以往研究结果一致［16-17］。其次慢性病患者自觉困难的维度是“焦虑或沮丧”，这可能是由生理上疾病带来的不舒适感、自身收入微薄、药品负担严重［18］、病程长［19］等原因导致的，需要更多的关注慢性病患者的心理健康问题，适当进行慢性病患者的心理疏导。

表4 不同特征慢性病患者健康效用值比较（x±s）Table 4 Comparison of health utilities index of patients with different characteristics of chronic diseases

3.2 川冀甘3省慢性病患者健康相关生命质量影响因素 本研究利用英国积分体系计算川冀甘3省慢性病患者健康效用值，运用Tobit回归模型分析其健康相关生命质量的影响因素，为后续研究提供参考与借鉴。Tobit模型属于经济学、管理学领域常用的截取回归模型，左宗力等［20］和杨帆等［21］运用了该模型让因变量受限的取值问题得到了合理解决，具有借鉴价值。

经Tobit模型回归分析得出，年龄是影响川冀甘3省慢性病患者健康相关生命质量的主要因素之一，年龄越大，慢性病患者健康相关生命质量越差，这与现实情况一致。婚姻状况也是影响川冀甘3省慢性病患者健康相关生命质量的因素之一，这与王予［22］和覃朝晖等［23］的研究结果相一致。良好的亲密关系和人的健康息息相关［24］，婚姻状况会影响慢性病患者的健康状况。离异的慢性病患者健康相关生命质量差于婚姻状况为已婚的患者，因为离异的挫败和生活上的无人关心照顾会加重病痛对身心的影响。职业中机关干部是健康相关生命质量的主要影响因素。从事政府机关工作的人员工作压力大，精神容易紧张，失眠情况严重，同时，血脂异常和糖代谢异常的风险较高［25］。

表5 川冀甘3省慢性病患者健康相关生命质量影响因素的Tobit回归模型分析Table 5 Influencing factors of health-related quality of life of patients with chronic diseases in Gansu，Sichuan and Hebei

表6 四川省慢性病患者健康相关生命质量影响因素的Tobit回归模型分析Table 6 Influencing factors of health-related quality of life of patients with chronic diseases in Sichuan based on Tobit model

经Tobit回归模型分析得出，慢性病中呼吸系统疾病、脑血管疾病与癌症对川冀甘3省慢性病患者健康相关生命质量起负面影响。呼吸系统疾病的慢性病患者多以咳嗽、胸部不适为主，严重者感到呼吸困难，影响患者日常生活和睡眠状况，对患者健康相关生命质量起负面作用。脑血管疾病的危害程度很高，疾病负担很重［26］。脑血管疾病会对患者的认知功能产生负面影响，导致患者记忆能力、执行能力减退，甚至发生痴呆［27］。癌症患者的身体与心灵遭受到双重消极影响，承受着各方面的痛苦与折磨［28-29］，会给慢性病患者造成困扰。

表7 河北省慢性病患者健康相关生命质量影响因素的Tobit回归模型分析Table 7 Influencing factors of health-related quality of life of patients with chronic diseases in Hebei based on Tobit model

3.3 川冀甘3省慢性病患者健康相关生命质量影响因素对比 本研究利用Tobit回归模型分析四川、河北、甘肃3省的慢性病患者健康相关生命质量影响因素。通过对比数据结果得出，婚姻状况是3省影响慢性病患者健康相关生命质量的共同因素。这说明不论一个地区的发展及经济水平如何，是否拥有一个陪伴在身边的伴侣是影响患者健康的重要因素。甘肃省与河北省慢性病患者健康相关生命质量影响因素中都有年龄与BMI分类，年龄大小与身体体型对于健康程度也很重要。3省有差别的地方是，虽然职业作为甘肃省与河北省慢性病患者健康相关生命质量的影响因素，但离退休主要影响甘肃省慢性病患者，而家务劳动主要影响河北省慢性病患者。离退休对甘肃省慢性病患者的健康有积极影响，因为从较繁忙的工作中脱离出来，变得轻松很多，增加了闲暇时间，减少了压力［30］。而职业为家务劳动对河北省慢性病患者起消极影响，可能与家务活辛苦繁重与枯燥无聊有关。另外，虽然医疗保险类型是河北省与甘肃省慢性病患者健康相关生命质量的影响因素，但居民医疗保险主要影响甘肃省慢性病患者，而新农合主要影响河北省慢性病患者。对河北省与甘肃省慢性病患者健康相关生命质量起负面影响，可能是因为医疗保险制度上衔接不畅、区域/城乡/人群差异、重复参保等公平性问题［31］，也可能是医疗保险制度实施以来虽承担了慢性病患者一部分的医疗费用负担，但对慢性病患者的生命质量尤其是心理上的负面情绪并未起作用。对于四川省来说，政府救助对慢性病患者健康起到负面影响。这可能是因为当政府去帮助有需要的患者的同时，容易让习惯于政府救助的患者产生心理依赖，对于恢复健康去负担自己的生活不再具备主观能动性。

表8 甘肃省慢性病患者健康相关生命质量影响因素的Tobit回归模型分析Table 8 Influencing factors of health-related quality of life of patients with chronic diseases in Gansu based on Tobit model

对于甘肃省来说，呼吸系统疾病、脑血管疾病和癌症是该地区慢性病患者健康相关生命质量的影响因素；而对于河北省和四川省来说，慢性病病种的区分并没有对两省慢性病患者健康相关生命质量起到足够的影响。这与经济发展水平可能具有一定关系，经济较发达地区，患病后生命质量或许高于欠发达地区。同时，甘肃省独特的气候特征和地形地貌造成该地的空气质量一般，造成呼吸系统疾病是甘肃省慢性病患者健康相关生命质量的影响因素之一。

3.4 局限性及相关建议 本文的调研地区选择存在局限性，课题组下一步会增加具有代表性的调研地区，以便收集更多数据进行我国各区域慢性病患者健康相关生命质量的合理对比。通过本次研究结果，从慢性病的防治上，建议甘肃省多关注患有呼吸系统疾病、脑血管疾病及癌症的患者。建议各地区加强对健康体检的重视程度，以实现慢性病的早发现、早预防、早治疗。建议除了致力于减轻慢性病患者的经济负担之外，还要关注慢性病患者的心理健康，尤其是老年人、离异人口的心理问题，多做心理疏导。

作者贡献：汤少梁负责论文整体框架设计和思路指导；杨朵儿负责文献收集、数据处理与分析、论文撰写。

本文无利益冲突。