顽痹的源流及历史文献复习

李满意 娄玉钤

【摘 要】 顽痹为特殊痹之一，是按特征分类的风湿病三级痹病。历史上对于顽痹的相关论述较少，且不系统，通过对顽痹有关历代文献的整理和研究，以便能更清晰地认识顽痹，更好地应用于临床。西医的类风湿关节炎是顽痹的代表性疾病。顽痹在临床上有着重要的意义，是对风湿病的丰富和发展，值得进一步研究。

【关键词】 顽痹；关节炎，类风湿；特殊痹；风湿病（痹病）；三级痹病；源流；规范化；虚邪瘀

顽痹又称久痹，是指长期反复发作、久久不愈的顽固痹病[1]。痹之顽缠难治，病情复杂，疗效不著，经久难愈，是其特点。顽痹是从其疾病特征角度命名的痹病，为特殊痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3-4]。顽痹在临床上较为常见，为了正确认识顽痹，以便于临床准确运用，本文对顽痹的源流及历史文献进行复习和整理。

1 顽痹的病名

古人很早對本病就有很深的认识，如在《黄帝内经》中就有“久痹”“痼痹”“留痹”等名称。隋·巢元方《诸病源候论》首先提出顽痹：“久而不治，令人顽痹；或汗不流泄，手足酸疼。”后世医家多从之。后世医家将顽固难治、久治不愈的痹病称为顽痹。但本病也有其他称谓。

1.1 久 痹 久痹首见于《内经》，在《灵枢·寿夭刚柔》中曰：“久痹不去身者，视其血络，尽出其血。”《灵枢·论疾诊尺》曰：“诊血脉者，……多黑为久痹。”《灵枢·经脉》曰：“凡诊络脉，……其暴黑者，留久痹也。”《诸病源候论》《外台秘要》和《太平圣惠方》论有“久腰痛”。唐·孙思邈《备急千金要方》曰：“久痹入深，令荣卫涩，经络时踈，则不知痛。”《普济方》从之。明·楼英《医学纲目》及王肯堂《证治准绳》曰：“络脉暴黑者，留久痹也。”久痹是顽痹的别称。

1.2 痼 痹 痼痹首见于《内经》，在《灵枢·官针》中曰：“病在经络痼痹者，取以锋针。”痼痹指经久不愈的顽固之痹病，同顽痹之义。

1.3 留 痹 留痹也首见于《内经》，在《灵枢·官针》中曰：“傍针刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也。”《灵枢·五变》曰：“或为留痹，或为积聚。”留痹指久留之痹病，同顽痹之义。

1.4 顽 痹 顽痹一词首见于《诸病源候论》，原指皮肤肌肉麻木，不知痛痒，或手足酸痛之症，多作为症状出现。《备急千金要方》《普济方》《医学入门》《医林绳墨》《证治汇补》等均论及顽痹。宋·王怀隐《太平圣惠方》曰：“风湿腰痛，连腿膝，顽痹不能运动。”陈自明《妇人大全良方》曰：“血气俱虚，或风邪客于皮肤，则顽痹羸乏。”后世医家多指顽固难治之痹。

2 顽痹的病因病机

顽痹多为先天不足，邪气久羁，脏腑亏虚，失治误治等导致正气亏虚，邪及（或）痰瘀留滞经络，经络气血痹阻，不通不荣而致，日久不愈。

2.1 邪痹久羁 风寒湿热等邪袭踞经隧，壅塞络脉、骨节之间，胶着不去，凝涩不通而致本病；或邪痹久羁，耗气伤血，瘀阻不通，邪瘀混淆，顽痹乃成。如《素问·气穴论》说“积寒留舍，荣卫不居”，而致本病。《诸病源候论》曰：“夫病之生，多从风起，当时微发，不将为害；初入皮肤里，不能自觉；或流通四肢，潜于经脉，或在五脏，乍寒乍热，纵横脾肾，蔽诸毛腠理，壅塞难通，因兹气血精髓乖离，久而不治，令人顽痹。”《备急千金要方》曰：“外中毒风，顽痹軃曳。”《太平圣惠方》曰：“寸口脉缓，皮肤顽痹不仁，风寒入肌肉。”明·朱橚《普济方》曰：“暑气入肝则眩晕顽痹。”李梴《医学入门》曰：“当风卧湿，遇冷所中，成肢体顽痹。”方毂等《医林绳墨》曰：“久风入中，肌肉不仁，所以为顽痹者也。”皇甫中《明医指掌》曰：“风寒湿气客留于脾，手足缓弱，顽痹不仁。”清·李用粹《证治汇补》曰：“久风入中，腠理不营，故肌肉不仁，为顽痹。”

2.2 脏腑亏虚 先天禀赋不足，阴阳失调，脏腑亏虚，外邪易侵，正虚无力驱邪外出，导致正虚邪恋，缠绵难愈，而成顽痹；或痹病失治、误治，病延日久，或病后产后，气血亏虚，脏腑功能失调，经络气血痹阻，不通不荣而致本病；或肝阴不足，经脉失养，筋骨不健；或肾精不足，骨髓空虚；或肾阳不足，寒湿难化，与痰瘀胶着骨髓，而成顽痹。《诸病源候论》曰：“风寒湿三气杂至，合而成痹，……由血气虚则受风湿而成此病；久不瘥，入于经络……。”“肾虚受于风邪，风邪停积于肾经，与气血相击，久而不散，故久腰痛。”《太平圣惠方》曰：“体虚，风邪入血，肌肤顽痹。”《妇人大全良方》曰：“产后中风，筋脉挛急，乃血气俱虚，或风邪客于皮肤，则顽痹羸乏，……皆由大经空虚，风寒乘虚而渐入也。”

2.3 痰瘀痹阻 饮食内伤，七情郁结，跌打损伤等可致痰浊瘀血；或脾虚失运，水湿不化，聚湿生痰，气虚血瘀，痰瘀互结，胶结于关节；或病邪深入，营卫行涩，湿聚为痰，血凝为瘀，经久不愈，均可致顽痹。如《素问·痹论》曰：“其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”《备急千金要方》曰：“诸痹……在筋骨则难痊也，久痹入深，令荣卫涩，经络时疏则不知痛。”《太平圣惠方》曰：“风邪停积于肾经，与血气相击，久而不散，故为久腰疼。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“或由痰注百节，痛无一定，久乃变成风毒，注骨入髓，反致不移其处。”林佩琴《类证治裁》称：痹久“必有湿痰败血，瘀滞经络”。

本病多为痹病日久，正气亏虚，病邪深入，留滞经络筋骨；或经络气血为外邪壅滞，内生痰浊瘀血，痼结根深，虚、邪、瘀（痰）胶结，深入筋骨、脏腑而致痹。概括起来不外“虚邪瘀（痰）”三个方面[5]。虚、邪、瘀（痰）三者中有两者或两者以上较突出是其病机特点。肢体关节筋骨失养，经络气血痹阻，不荣不通共存是其主要病机；病理性质属虚实夹杂，为本虚标实之证。本虚为肝脾肾气血阴阳亏虚，标实为风寒湿热等邪及痰瘀。病位在肢体关节筋骨肌肉，与肝脾（胃）肾等脏腑关系密切。总之，顽痹是一个全身属虚（肝脾肾、气血、阴阳虚），局部属实（邪气郁滞，痰瘀交阻）的疾病。具有“四久”的特征：久痛入络、久痛多瘀、久痛多虚、久必及肾。病变后期部分可发展成脏腑痹。

3 顽痹的主要表现

“其不痛不仁者，病久入深。”（《素问·痹论》《类经》）“久痹不去身。”（《灵枢·寿夭刚柔》）“病在经络痼痹。”“留痹久居者也。”（《灵枢·官针》）“诊血脉者，……多黑为久痹。”（《灵枢·论疾诊尺》）“凡诊络脉，……其暴黑者，留久痹也。”（《灵枢·经脉》）“筋脉拘挛，久风湿痹。”（《肘后备急方》《证治准绳》）“久而不治，令人顽痹；或汗不流泄，手足酸疼，针灸不痛；或在面目，习习奕奕；或在胸颈，状如虫行；或身体遍痒，搔之生疮；或身面肿，痛彻骨髓。”（《诸病源候论》《外台秘要》《杂病广要》）“目视不明，四肢顽痹，支节火燃。”“手足顽痹，针刺不痛，脚下不得踏地。”（《诸病源候论》《外台秘要》）“顽痹不觉痛痒，或如针锥所刺。”（《诸病源候论》《杂病广要》）“顽痹，軃曳。”（《备急千金要方》《千金翼方》《普济方》）“脚弱无力，顽痹，四肢不仁。”（《备急千金要方》《外台秘要》）“……或身体酷冷疼烦，或觉转筋，或肿不肿，或髀腿顽痹，或时缓纵不随，或复百节挛急。”（《备急千金要方》《外台秘要》《三因极一病证方论》《杂病广要》）“四肢顽痹，手足浮肿。”（《备急千金要方》《脚气治法总要》《普济方》）“头上有风如虫行，手中顽痹，鼻塞，脚转筋不能伸缩，两目时肿痛。”“……在筋骨则难痊也，久痹入深。”“咳嗽瘫缓顽痹。”（《备急千金要方》）“顽痹不觉痛痒。”（《千金翼方》《证治准绳》《杂病广要》）“皮肤顽痹。”（《千金翼方》《太平圣惠方》《圣济总录》《普济方》）“身体顽痹，不觉痛痒。”“顽痹不仁，骨节尽痛，腰背如折。”（《千金翼方》）“腰疼顽痹，脚弱不便，不能久立。”（《外台秘要》《太平圣惠方》《普济方》）“诸风顽痹，筋脉不利。”“身体顽痹，不知痛痒，或半身疼痛。”“顽痹不仁。”（《外台秘要》）“积年四肢挛急，肌肉顽痹。”（《太平圣惠方》《普济方》《医学正传》）“手足顽痹。”（《太平圣惠方》《普济方》《证治准绳》）“寸口脉缓，皮肤顽痹不仁。”“风湿腰痛，连腿膝，顽痹不能运动。”“手足抬举不起，顽痹不仁。”“肌肉顽痹，筋脉拘急。”“风顽痹，……四肢拘挛。”“肌肤顽痹，筋脉不利，骨节疼痛。”“腰脚疼痛久不瘥。”（《太平圣惠方》《普济方》）“皮膚如针刺，或顽痹不仁。”“顽痹不仁，肢节缓急。”“肢节多疼，肌肉顽痹。”“皮肉顽痹，筋脉不利。”“手足硬强，顽痹不仁。”“手足疼痛顽麻。”（《太平圣惠方》）“形羸力劣，脚膝疼痛，冷风顽痹。”（《圣济总录》《太平惠民和剂局方》《三因极一病证方论》《指南方》《普济方》）“骨髓酸痛，腰脚顽痹，不能久立，日渐消瘦。”“皮肉顽痹，肢节疼痛。”（《圣济总录》《普济方》）“腰脚缓弱，顽痹不仁。”“或髀腿顽痹；或缓纵不遂；或肿或不肿；或百节挛急。”（《圣济总录》）“或痛连骨髓，或痹袭皮肤，瘙痒如虫行，顽痹如铁石。”“肌肉顽痹，遍身疼痛。”“或筋脉挛急，肌肉顽痹，皮肤瘙痒，骨节烦疼。”“或遍身顽痹，走注疼痛，脚膝缓弱，行步艰难。”“筋脉拘挛；或遍身顽痹，走注疼痛，脚膝缓弱，行步艰辛。”（《太平惠民和剂局方》）“筋脉挛急，……顽痹羸乏。”（《妇人大全良方》）“手足顽痹，鼻塞脚转筋，不能屈伸，两目时痛。”“腰膝湿热痛甚，血脉顽痹臂痛。”（《普济方》）“……留连筋骨，久而不痛不仁者，难治，久久不愈。”“肢体顽痹。”“肌肤顽痹麻木。”“四肢顽痹。”“坚硬顽痹不痛。”（《医学入门》）“肌肉不仁，所以为顽痹者。”（《医林绳墨》）“手足缓弱，顽痹不仁。”（《明医指掌》）“络脉暴黑者，留久痹也。”（《医学纲目》《证治准绳》）“肌肉不仁，为顽痹。”（《证治汇补》）“不仁者，肌体顽痹，痛痒不觉。”（《金匮要略心典》）“痛痹……日久不治，令人骨节蹉跌。”（《杂病源流犀烛》）

历代文献详细形象地描述了顽痹的临床表现，综合文献所述，顽痹的主要症状有：肢体关节筋骨肌肉疼痛、麻木，活动受限，甚则关节畸形；肌肤可有顽厚、发硬、无光泽，可见瘀斑、痰核或皮下结节；病程较长，经年难愈。根据其证候特点，西医学的类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风等病程较长、病情顽固缠绵、久治不愈等疑难风湿病，可参考本病辨证论治。

4 关于顽痹的论述及认识

4.1 历代医家对顽痹的论述 《内经》以久痹、痼痹、留痹等名称论述本病；并论有本病脉诊，如《灵枢·论疾诊尺》曰：“诊血脉者，……多黑为久痹。”《灵枢·经脉》曰：“凡诊络脉，……其暴黑者，留久痹也。”《太平圣惠方》论有久腰痛及腰脚疼痛久不瘥；脉诊本病曰：“寸口脉缓，皮肤顽痹不仁。”宋代《圣济总录》曰：“风湿痹者，以风湿之气，伤人经络而为痹也。……盖由真气虚弱，为风湿所袭，久不瘥。”而致本病。宋·陈言《三因极一病证方论》曰：“中暑，……入肝，则眩晕顽痹。”《世医得效方》《玉机微义》《普济方》《赤水玄珠》等从之。《普济方》承前人论及顽痹。清·叶天士《临证指南医案》对于痹病日久不愈者，有“久病入络”之说；始创“久病瘀热入络”之论。《杂证总诀》提出“久病入络入血，气血瘀痹而痛”的论述。陈伯勤认为痹证日久，易出现肝肾亏损的症状。王为兰认为久痹、顽痹尤与肝脾肾三脏关系最为密切，部分患者还同时兼有痰浊或血瘀。蔡友敬将顽痹辨证分为寒邪、热邪、痰瘀等实证和肝肾不足、脾肾阳虚、气血亏虚等虚证。丁光迪曰：“痹而肉顽，久痹多见。其因有二：一为邪气痹着，另为气血不营。”董建华曰：“痹证日久，引起瘀血凝滞，疼痛较剧，此为顽痹。……由于脉络阻痹，外邪与瘀血痰浊互相搏结。”“痹证迁延日久，可由经络而侵及脏腑。”王士福认为：“病久关节疼痛红肿，僵直难以屈伸者，此为毒热之邪着于关节，与痰浊瘀血相结，互阻于络道，最为难治。”“病久失治或误用辛温大热之剂，致使关节肿大、拘挛变形而肌肉削瘦如梭状者，最为难治。”李寿山认为：“痹证反复发作，迁延不愈，久痹正虚，……属顽痹之证。此证久病入络，必夹瘀血；久痹肢节变形，必兼痰凝；久痹正虚，内舍脏腑，伤其肝肾，外涉络脉，损伤筋骨，出现虚实相兼，寒热夹杂之痼疾，故治疗颇为棘手。”周仲偀认为“痹久邪留伤正。”“顽痹因外邪与痰瘀互相搏结为患，愈益深伏骨骱，缠绵难已。”“久痹寒伤阳气，热耗阴血，可致气血虚痹。”张鸣鹤认为：“顽痹夹虚。”“顽痹患者，关节附近多出现皮下结节，此乃湿热郁蒸，火邪煎熬津液为痰，痰浊附结于筋骨所致。”李济仁认为顽痹日久必致气血凝滞，瘀阻于经络关节；顽痹的发展过程中，“痰”既是病理产物，也是病情加重的直接病因。

4.2 现代对顽痹的认识 顽痹作为“顽固难治的痹病”之义，已成为共识，这类痹病在临床上也较为常见。而在所有顽固难治的西医学风湿性疾病中，又以RA最为顽固难愈，当然，其他风湿病如强直性脊柱炎、银屑病关节炎等也会出现顽固难治。尽管中、西医病名是很难一一对应的，但如果非要在众多西医风湿病中找一个与顽痹相对应的疾病的话，就非RA莫属了，即RA是顽痹的代表性疾病。故近现代诸多知名医家多把RA称为顽痹：如黄宗勖认为RA有久痹、顽痹之称，治愈困难。胡翘武认为顽痹“损骨之期为类风关之末期阶段，多由于入络后期渐进而至，非但气血交虚，且已耗蚀下元，累及肝肾，而有损骨伤筋之变。”朱良春认为病程长、病情顽缠、久治难愈的顽痹（如RA等疾病），病变在骨；肾督亏虚为其虚，风寒湿热、痰浊瘀血痹阻经隧、骨骱为其实，肾督亏虚乃本病的关键。娄多峰提出顽痹（RA）病因病机为“虚、邪、瘀共存，临床表现有寒热之别”的观点；痹病日久者，多属虚证、正虚邪恋证及脏腑痹病；痹病日久也可湿聚为痰，血凝为瘀，痰瘀互结，胶着皮肉筋骨，而“不通”“不荣”俱现。吕继端认为本病痰凝血瘀，络脉痹阻，痹证日顽，筋脉肌肉失却濡养，多见于RA。王兆铭认为RA在国内外尚属病因不明的难治之症，为难治之痹，属顽痹。因此，笔者建议以顽痹作为RA的中医病名更有临床意义：①顽痹的顽固难治特点符合RA经久不愈、反复发作的临床特点；②把RA称为顽痹具有共识基础，如朱良春、李济仁、娄多峰等诸多风湿大家，已有共识；③与尪痹病名不冲突，但更为适合：尪痹可作为已变形的晚期RA名称是合适；但能概括RA整个病程特点的无疑顽痹更合适。

5 顽痹相关问题

5.1 顽痹与正虚痹 两者一般都具有病程长久，反复发作等特点。但正虚痹是以正气虚弱为主，肢体关节、筋脉失于荣养所致，多见于痹病中晚期，或体质虚弱者[6]；其病机特点是虚邪瘀三者以正虚为主，邪、瘀兼存。顽痹具有长期反复发作、久久不愈的特征；其病机特点是虚邪瘀三者，其中有两者或两者以上较突出，顽固难愈是其特征。当然，正虚痹久治不愈，也可表现为顽痹，顽痹正气亏虚明显者也可表现为正虚痹，两者互见时可异病同治。

5.2 顽痹与痰瘀痹 两者一般都具有反复发作、治疗困难等特点；多见于风湿病中晚期。但痰瘀痹是以瘀血痰浊闭阻为主，导致肢体关节以刺痛、漫肿、顽麻、肌肤甲错、瘀斑、痰核、结节等，甚则关节畸形为主要表现的痹病[7-8]，病机特点是虚、邪、瘀三者以痰瘀为主，虚、邪兼存。顽痹是指久久不愈之顽固痹病，病机特点是虚邪瘀中有两者或两者以上较突出。当两者互见时可异病同治。

5.3 顽痹与尪痹 两者都是痹病中病机较复杂、治疗较困难者，均可出现在痹病晚期。顽痹多具有病程长久，久治不愈，病变范围广泛而又复杂多变的特点，以脏腑功能紊乱显著和功能障碍为其主要表现，是一般药物和治疗方法难以取效的顽固痹病；虽然也有骨质受损、关节变形的表现，但不是所有顽痹都具备的，且日久可出现脏腑痹。而尪痹以关节变形、僵硬、不能屈伸，活动受限，身体尪羸，骨质损害为主要特征，也可见起病急骤，直至关节变形肢体残疾，卧床不起者。当然，顽痹晚期变形者也可表现为尪痹；而久治不愈的尪痹也是顽痹。

6 顽痹的治疗

6.1 顽痹的治疗原则 顽痹的治疗原则是“标本兼治”，治疗时应灵活掌握标本主次。治本之要，益气养血，补肝脾肾之阴阳，以图治病求本。如清·喻昌强调久痹“未可先治其痹，应先养其气血”；《临证指南医案》提出“新邪宜速散，宿邪宜缓攻”和“虚人久痹宜养肝肾气血”的治痹大法。治标之要，祛邪、涤痰、化瘀。另外，宣通经脉气血也是一个重要原则，贯穿治疗始终。若病邪深入经隧骨骱，可选用具有钻透搜剔作用的虫类药物。

6.2 历代医家对顽痹的论治

6.2.1 古代医家对顽痹的论治 《内经》对本病的治疗主要体现在针刺方面，如《灵枢·寿夭刚柔》曰：“久痹不去身者，视其血络，尽出其血。”《灵枢·官针》曰：“病在经络痼痹者，取以锋针。”“傍针刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也。”古人已认识到顽痹的难治性，如《素问·痹论》说：“痹，……其留连筋骨间者疼久。”《诸病源候论》曰：对于“风寒湿三气杂至，合而成痹，……久不瘥”，治疗则“其汤熨针石，别有正方”。《备急千金要方》用麻黄汤治“脚弱无力，顽痹，四肢不仁”；大八风汤治“顽痹軃曳”等；列有治“手中顽痹”方；治“咳嗽瘫缓顽痹方”；《外台秘要》从之。唐·孙思邈《千金翼方》曰：“若人顽痹不觉痛痒处者，当作大白膏药摩之。”《证治准绳》从之。王焘《外台秘要》用温白丸治身体顽痹；广济神明膏治“诸风顽痹，筋脉不利”；鹿角胶煎治腰疼顽痹；膏药“用摩顽痹并肿处好”；灸法治疗顽痹不仁、积年腰痛等；《太平圣惠方》《普济方》等从之。《太平圣惠方》用天雄丸治“肌肤顽痹，筋脉不利，骨节疼痛”；秦艽散、独活散治肌肉顽痹；茵芋散治肌肤顽痹；羌活散、萆薢散治皮肤顽痹；天麻丸、浸酒方、虎骨散、独活散治顽痹不仁；踯躅摩风膏治“肢节多疼，肌肉顽痹”；独活散治顽痹不能运动；商陆酿酒治“皮肉顽痹，筋脉不利”；川乌头汤治疼痛顽麻；木防己散治手足顽痹。“神验摩风毒膏治……肌肉顽痹，气脉不宣通”；乌头摩风膏治“风顽痹，腰脚不遂，四肢拘挛”；并载有多首治久腰痛及“腰脚疼痛久不瘥”等方；《圣济总录》《普济方》《医学正传》《证治准绳》等从之。《圣济总录》用麻黄汤治“顽痹不仁，……腰背强痛，四肢拘急”；羌活汤治“骨髓酸痛，腰脚顽痹”；木香散治“皮肉顽痹，肢节疼痛”；《三因极一病证方论》《普济方》等从之。宋代《太平惠民和剂局方》用金液丹治冷风顽痹；灵宝丹治顽痹如铁石；麝香天麻丸治“肌肉顽痹，遍身疼痛”；大通圣白花蛇散治“筋脉挛急，肌肉顽痹，皮肤瘙痒，骨节烦疼”；乳香应痛丸、乳香丸治“筋脉拘挛；或遍身顽痹，走注疼痛，脚膝缓弱，行步艰辛”；《普济方》等从之。《普济方》用防风汤治手足顽痹；桐皮薏仁酒治“腰膝湿热痛甚，血脉顽痹臂痛”。《医学入门》认为本病“留连筋骨，久而不痛不仁者，难治；久久不愈，五痹复感三邪，渐入五脏，卧不起床，泻多食少，亦如中风入脏者死”；用黄粱米治“肢体顽痹”。《医林绳墨》曰：“顽痹者，治当驱风，必用防风、防己，清寒必用羌活、独活，理湿必用苍术、厚朴，养正必用牛膝、当归之类，使经络豁然流通，而气血荣行腠理，则痹自疏，而身体健矣。或者初起之剂，升阳除湿汤；调理之剂，当归拈痛汤；久而元气不足，补中益气汤。”明·万全《保命歌括》曰：“大抵痹生于虚，为病多重痛沉着，不易得去，须制对症药，日夜饮之，虽留连不愈，能守病禁，不令入脏，庶几可扶持也。昔钱仲阳为宋之一代明医，自患痛痹，取茯苓之大如斗者，以法啖之，能移于手足，为之偏废，不能尽去，可见其为治之难矣。”举例说明顽痹只要坚持对症用药，即使不能治愈，也能控制病情进展，强调顽痹治疗的长期性。《证治准绳》用薏苡仁散“治筋脉拘挛，久风湿痹”。《明医指掌》曰：“顽痹不仁，三痹汤、五痹汤。”李中梓《医宗必读》曰：“丹溪云：久腰痛，必用官桂开之方止。”《医学心悟》从之。《证治汇补》治疗本病“久而元气虚弱，用补中益气汤”。《临证指南醫案》对于痹病日久不愈者，倡用活血化瘀及虫类药物搜剔宣通络脉，药如全蝎、地龙、穿山甲、蜣螂虫、蜂房之类。清·吴谦《医宗金鉴》治久痹用三痹汤或独活寄生汤加减等。顾松园《顾松园医镜》曰：“虽云痛无补法，然病久痛，伤及元气，非补气血不可，参芪白术地黄之属，随宜用之。”《杂病源流犀烛》曰：“白虎历节风，痛痹之一症也，……日久不治，令人骨节蹉跌。……须当大作汤丸，不可拘以寻常之剂。”单方“治年久麻痹”等。陈修园《时方妙用》曰：“痛风久不能愈，必大补气血，以为胜邪之本，切不可徒用风药，宜十全大补汤诸药各一钱，加真桑寄生三钱为君，再加附子、防风、竹沥、生姜汁为佐使。”《杂病广要》从之。《杂证总诀》曰：“久病入络入血，气血瘀痹而痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气。”

6.2.2 近现代医家对顽痹的论治 近代张锡纯《医学衷中参西录》对于本病“历久调治不愈者，补其元气以流通之，数载沉疴，亦可随手奏效也”。孔伯华《孔伯华医集》用“虎潜丸以起沉疴。”陆观虎治疗本病尊叶天士“宿邪宜缓攻”之旨，广泛运用藤类药物。朱春庐强调“搜剔逐邪，久痹必用”，治久痹需掌握四大原则：痛则通经逐瘀；挛则活血舒筋；麻则养血润燥；木则化湿通络。张伯臾对于痹病“日久不愈，久痛入络，或痰瘀凝结而变形者，需加入虫类搜剔，如僵蚕、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、露蜂房、蕲蛇、乌梢蛇等”。王季儒创制痹证久痛方（桑寄生、威灵仙、苏地龙、蕲蛇、鸡血藤、乳香）治疗本病。黄宗勖对于久痹、顽痹，采用针药并治：创制黄芪龙蛇汤内服。王为兰从脏腑论治久痹、顽痹。胡翘武治疗本病主张：①久病入络治血，以养血滋阴，通络和血，为其治疗之大法；②末期损骨治肾，治非大剂填精补髓，峻补肝肾之剂不为功。蔡友敬辨证治疗顽痹：①寒邪入深，阻遏经络，多采用温经散寒之法；②热邪深入经络之间，须急用清热解毒之法；③痰浊瘀血交结，采用化痰逐瘀法，擅长虫类药物的使用；④久病阴虚，肝肾不足，常用六味地黄汤加味；⑤脾肾阳虚，以补肾壮督为治；⑥气血亏虚，用大补气血法，圣愈汤加川七、鸡血藤之类。朱良春治疗顽痹擅用虫药，倡导“益肾壮督”治其本，“蠲痹通络”治其标的治疗大法；创制的益肾蠲痹丸即是代表方。陈景和治久痹重虫类药、藤类药，藤类药常选用鸡血藤；镇痉止痛可选全蝎、蜈蚣。丁光迪治疗本病“久痛入络，湿郁生痰，痰瘀交阻，……则须大活络丹，或控诞丹等”“痹而肉顽，久痹多见……蠲痹汤”加味。史济柱治疗筋骨痹，历久不愈者，加活血化瘀药和祛风搜邪的虫类药物。董建华“治顽痹开闭阻，麝香黄酒为引导”。王士福治疗痹病“病久关节疼痛红肿，僵直难以屈伸者，……加豁痰破瘀之品，并以虫类药搜剔络道”。周信有根据“久病必虚、久病及肾”，治疗本病以补肾为主，辅以祛邪；善用虫类药。李寿山认为“顽痹难除，祛瘀逐痰，须益肝肾”“方用黄芪桂枝五物汤合肾气丸化裁加活血化瘀逐痰药，……病久须防伤其脾胃，方药中佐健胃醒脾，理气助消化药”。张鸣鹤认为“顽痹夹虚，软坚补虚并举”：对于“久痛入络”“久病多虚”应用活血化瘀、益气补虚的治疗。娄多峰治疗顽痹主张杂合以治，研制了痹苦乃停、痹隆清安及顽痹寒痛饮、顽痹尪羸饮等治疗顽痹方剂。吕继端主张蠲久痛顽痹，注重逐痰通络：用桃红饮与麝香丸加减。李济仁提出顽痹应从虚、从瘀、从痰论治；痹痿合病重调肝肾：创制生肌养荣汤。王兆铭治疗顽痹原则是抓住早期治愈；控制中期发展；改善晚期病状；矫治障礙关节。

7 顽痹的转归预后

顽痹的病程一般较长，反复发作，时发时休，缠绵不止，缓解、复发交替出现。若病情迁延多年，对机体消耗甚大，致使全身状况差，证候较为复杂，易造成顽痹不解而致残的结果，预后较差。故《杂病源流犀烛》曰：“白虎历节风，痛痹之一症也……日久不治，令人骨节蹉跌，固未可轻视也。”但也有部分顽痹经过长期规范地治疗，然后逐渐趋向缓和、稳定，病情停止进展；在稳定期坚持长期治疗，并严防疾病反复或恶化，也有向愈的可能。

8 结 语

顽痹其病位在肢体、关节、筋骨、肌肉，与肝、脾（胃）、肾等脏腑关系密切。其病因不外虚邪瘀三方面；病机特点是虚、邪、瘀（痰）三者中有两者或两者以上较突出；其主要病机是肢体关节筋骨肌肉失养，经络气血痹阻，不荣不通共存。病理性质属虚实夹杂，为本虚标实之证。本虚为肝脾肾气血阴阳亏虚，标实为风寒湿热等邪及痰瘀。顽痹的治疗以“标本兼治”为原则。治本之要，益气养血，补肝脾肾之阴阳；治标之要，祛邪、涤痰、化瘀；宣通的治则贯穿治疗始终。治疗的关键是打破虚邪瘀三者的恶性循环。大多数顽痹病情起伏，波动不稳，缠绵不止，证候复杂，多易造成致残的结果，预后较差；甚则累及脏腑，而发展成脏腑痹；但只要经过长期规范地治疗，部分也可控制病情发展，甚则有痊愈的可能。另外，根据规范化研究，把风湿病（痹病）作为一级病名[9]，那么顽痹就是二级病名（特殊痹）下面的三级病名。而把顽痹作为RA的中医病名在临床上有着重要的意义，是对风湿病的丰富和发展，值得我们进一步研究。

9 参考文献

[1] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：315-321.

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[9] 娄玉钤，李满意.“风湿病”的病名源流[J].风湿病与关节炎，2013，2（1）：37-41.

收稿日期：2018-05-05；修回日期：2018-06-28