一期关节镜下重建修复膝关节多韧带损伤近期临床疗效分析

罗高斌，李巍，赵良军，林义才，王林，杜刚

随着交通事故和高能运动损伤发生率的上升，膝关节多韧带损伤的发生率也逐年增加［1］。根据Schenck膝关节脱位多韧带损伤分型［2］的定义，膝关节多韧带损伤包括2条或2条以上膝关节主要韧带损伤。多韧带损伤多由巨大的暴力造成，多合并腘窝血管、神经损伤及骨折，容易造成肢体残障［2］。

对于膝关节多韧带损伤的治疗，以往多采取手法复位后石膏固定的保守治疗。随着运动医学的不断发展，临床医生逐渐认识到手术治疗能更好恢复关节的稳定性。随着微创观念的深入和关节镜技术的提高，对膝关节多韧带损伤的一期治疗取得了良好的疗效［3-7］。本研究回顾性分析一期关节镜下重建修复膝关节多韧带损伤的临床疗效，以期为临床诊治提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年12月—2014年7月广西医科大学第一附属医院收治的膝关节多韧带损伤患者29例（Schenck分型：KD Ⅱ～Ⅳ型），其中男25例，女4例；年龄21～51岁，平均年龄（31.6±8.5）岁；左膝多韧带损伤20例，右膝多韧带损伤9例；损伤原因：交通事故损伤21例，摔伤或坠落伤5例，剧烈运动损伤3例，均为闭合性损伤；膝关节韧带损伤情况：前交叉韧带（ACL）、后交叉韧带（PCL）和Ⅰ～Ⅲ度内侧副韧带（MCL）损伤23例，ACL、PCL和外侧副韧带（LCL）损伤4例，ACL、PCL、MCL和LCL损伤2例；19例伴有内侧或外侧半月板不同类型的损伤。术前行X线、CT、MRI检查膝关节韧带损伤情况，并且进行肌电图和下肢血管彩色多普勒超声检查。纳入标准：至少包含2条膝关节主要韧带损伤；在本院接受手术治疗。排除标准：合并血管及神经损伤；合并关节内和周围骨折；合并腘肌腱损伤；合并膝关节僵硬。本研究经广西医科大学第一附属医院伦理委员会审批后通过，患者均在术前签署知情同意书及病情告知书。

1.2 研究方法

1.2.1 研究材料 Endobutton带袢钢板（规格：袢长20.0～30.0 mm），可吸收挤压螺钉（规格：7.0～9.0 mm），交叉韧带重建专用器械，带线锚钉（规格：2.0 mm），均购自美国施乐辉有限公司。

1.2.2 手术方法 患者全身麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾。从膝关节内、外侧两个入路进行关节镜镜检及清理，术中确认ACL、PCL、MCL和LCL损伤情况，伴有半月板损伤者先行半月板修整或缝合。取对侧膝腘绳肌腱进行ACL重建，采用异体肌腱进行PCL、LCL重建，带线锚钉进行MCL修复。

1.2.2.1 ACL、PCL重建 （1）移植肌腱的准备：采用胫骨内侧入路取出半腱肌、股薄肌后，修整保留肌腱较粗部16.0～20.0 cm，将2条肌腱两端对折成4股，采用2号强生肌腱缝合线对肌腱两端各3 cm处进行锁边缝合以便于牵引，以20 N牵张10 min，分别测量缝线端及袢端肌腱直径，湿纱布包裹备用。（2）建立PCL骨隧道：关节镜下使用PCL胫骨端定位器，定位点位于PCL小关节面处的关节线下10 mm处（于右膝股骨髁顶壁2：00方位，左膝股骨髁顶壁10：00方位［8］），在骨道方向与胫骨纵轴50°和胫骨结节内下1 cm与矢状面15°处打入导针，沿导针方向使用与胫骨端肌腱直径相同的空心钻，完成胫骨端骨道的制作。（3）ACL骨道制作：关节镜下使用胫骨隧道定位器定位于原ACL胫骨端附着点中心后方，骨道方向与胫骨纵轴45°～50°和胫骨矢状位夹角30°处打入导针，更换移植韧带同直径的空心钻，完成胫骨端隧道制作。极度屈膝后使用ACL股骨端定位器，定位点位于外侧股骨髁顶壁，右膝11：00方位、左膝1：00方位打入导针，更换移植韧带同直径的空心钻，完成股骨端隧道制作。（4）韧带植入：选择合适规格的Endbutton带袢钢板，经牵引绳带通过胫骨骨道带入至股骨骨道皮质外，翻扣Endbutton带袢钢板于皮质外。牵拉移植肌腱的胫骨端收紧肌腱的同时，反复极度屈伸膝关节20次，在伸直位使用可吸收挤压螺钉固定胫骨端肌腱，固定PCL胫骨肌腱时给予胫骨上端向前的支持力。

1.2.2.2 MCL、LCL修复［9］ACL、PCL重建后，在麻醉状态下检查内外翻稳定性。MCL Ⅰ度松弛，不予手术；MCLⅡ～Ⅲ度松弛，于膝关节内侧面做长约6 cm纵行切口，暴露MCL，并探明其损伤情况，对于新鲜MCL损伤且损伤不严重、附着点完整、部分关节囊撕裂时使用2号强生肌腱线将MCL锁边编织缝合、拉紧，使韧带及关节囊部分重叠后打结，再采用“8”字缝合加固。若股骨髁上附着点部撕裂，股骨髁内侧打入1～2枚带线锚钉，同法缝合。固定牢靠后行侧方应力试验，若为阴性则闭合切口，术毕后患肢予膝关节支具固定。对于LCL患者，无论是否合并腓骨小头撕脱骨折，均行异体韧带经腓骨端隧道，使用可吸收挤压螺钉固定于股骨外侧髁上。

1.2.3 术后处理和康复 术毕使用弹力绷带加压包扎，立即佩戴可调节膝关节支具并固定于伸直位，胫骨上端给予向前支撑力，防止胫骨后沉。术后第2天去除弹力绷带，后进行3个月的股四头肌、腘绳肌等长收缩训练，推动髌骨活动，禁止行直腿抬高训练等膝关节过伸练习；膝关节支具要求全天佩戴，6周内扶双拐，部分负重（脚尖点地，不能用力），6周后弃拐完全负重；患膝活动量及范围在医师指导下循序渐进地加大；术后不鼓励患者自主练习膝关节功能及其活动，适度屈膝；术后3个月后对屈膝关节功能仍不满意者可考虑行关节镜下膝关节粘连松解术。术后3个月内每2周及3个月后每个月门诊复查，至少随访6个月。随访内容：前、后抽屉试验及侧方应力试验，末次随访记录膝关节Lysholm评分、国际膝关节文献委员会膝关节评估表（IKDC）评分及关节屈伸活动范围。

1.3 观察指标 术后记录手术并发症；采用Lysholm评分和IKDC评分评估术前、末次随访膝关节功能，记录术前、后膝关节的活动范围。Lysholm评分和IKDC评分越高，表示膝关节功能越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症发生情况 患者受伤至手术时间为4 d～3周，平均时间为2.1周。患者术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、骨筋膜室综合征、手术相关血管神经损伤等并发症。

2.2 随访结果 患者均获得随访，随访时间为12～36个月，平均随访时间（18.5±5.4）个月。29例患者末次随访关节功能良好，前后及侧方稳定性良好，其中2例患者术后随访期间出现膝关节粘连，经正规康复锻炼后，1例患者恢复至正常活动范围，另1例连续进行3个月功能锻炼后关节活动范围未改善，进行关节镜下膝关节粘连松解术，术后膝关节活动范围恢复正常。

2.3 患者术前和末次随访膝关节功能比较 患者术前前、后抽屉试验、侧方应力试验均为阳性，末次随访前、后抽屉试验及侧方应力试验均为阴性。患者术前Lysholm评分、IKDC评分和关节活动度低于末次随访，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 患者术前和末次随访膝关节功能比较（±s）Table 1 Comparison of the knee function before surgery and at the last follow-up in 29 cases of multiligament knee injuries

表1 患者术前和末次随访膝关节功能比较（±s）Table 1 Comparison of the knee function before surgery and at the last follow-up in 29 cases of multiligament knee injuries

注：IKDC=国际膝关节文献委员会膝关节评估表

关节活动度术前 29 41.6±5.2 38.7±4.3 65.5°±5.5°末次随访 29 87.6±8.9 83.2±7.8 125.0°±8.9°t值 24.03 26.9 30.63 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01时间 例数 Lysholm评分（分）IKDC评分（分）

3 讨论

对于膝关节多韧带损伤的治疗目前仍存在一定争议。研究表明手术治疗可消除不稳定结构、恢复关节功能和稳定性［9-11］。因此，对于膝关节多韧带损伤，目前多数学者赞成行手术治疗。膝关节多韧带损伤伴有血管、神经、骨折损伤时，优先处理合并伤，延迟修复韧带是手术处理的共识，但对于未合并血管、神经、骨折损伤的膝关节多韧带损伤，采取分期修复还是一期修复，目前尚无定论。主张分期修复的学者认为，早期关节镜手术时关节囊尚未愈合良好，关节渗液加重关节肿胀，影响术后锻炼，造成关节术后粘连［12-15］。然而分期手术需要较长的恢复时间，且二次手术增加了患者住院费用及其痛苦。本研究回顾性分析关节镜下一期重建修复膝关节多韧带损伤的临床疗效。

本研究主要考虑膝关节多韧带损伤患者内侧多失稳，内侧的腘绳肌腱有利于内侧的稳定性，而异体肌腱长度及直径可满足PCL重建所需的长度及直径，因此ACL重建采用对侧膝腘绳肌腱，而PCL重建采用异体肌腱。轻度MCL通过非手术治疗，也可取得良好的功能和稳定性［16-17］。LCL损伤时缝合效果差，因此，对于6例LCL的患者，采用部分股二头肌腱动力重建的方法，既避免了异体肌腱排斥吸收的问题，也有效的恢复了外侧稳定性。在重建ACL、PCL时，在屈膝多少角度拉紧韧带方面仍无定论，有学者认为应在屈膝30°拉紧ACL后，再屈膝90°前抽屉应力下拉紧PCL，其认为该方法可恢复韧带的稳定性［18-20］。本研究采用在伸直位同时拉紧ACL、PCL，这样可避免PCL张力过大，导致其松驰。

本研究术后康复采取积极个体化康复锻炼的方案，术后早期积极锻炼防止关节粘连，但着重照顾韧带的稳定性。膝关节多韧带重建修复术后常见的并发症是关节粘连，本研究中仅有1例患者术后2个月时关节僵硬，经关节镜下对关节粘连进行松解，术后在止痛泵协助下立即进行功能锻炼，关节活动度恢复至正常。本研究结果显示患者术前Lysholm评分、IKDC评分和关节活动度低于末次随访，疗效满意，认为可能与术后积极地康复锻炼有很大关系。因此，本研究认为膝关节多韧带损伤，一期行重建修复手术，同时联合术后严格的康复锻炼，可有效避免膝关节粘连，并取得良好的疗效。本研究因缺乏KD2000仪器，无法进行膝关节韧带松弛度的客观检查，只能通过前、后抽屉试验进行主观检查，存在一定的主观性，对结果有一定的影响，使数据的可靠性受到一定的影响。今后的研究会购买相关仪器，提高检查的客观性。

综上所述，膝关节多韧带损伤的早期进行ACL、PCL重建，同期重建修复副韧带损伤，可恢复膝关节的稳定性。同时应用个体化康复锻炼方法，对于膝关节稳定患者适当加强屈伸活动的锻炼，可取得满意的临床疗效。在出现膝关节粘连的患者，术后尽可能保持韧带稳定的情况下进行最大功能的屈膝活动，若效果差可在术后3个月后行关节镜膝下关节粘连松解术。

作者贡献：罗高斌、杜刚进行试验设计与实施、资料收集与整理，撰写论文并对文章负责；李巍、赵良军、林义才、王林进行试验实施、评估、资料收集；杜刚进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。