“看病贵”是怎样造成的？这一问题又应如何根治？

杨晨

当前，尽管城乡医疗保障体系已经基本实现了全覆盖，但更多的还是较低层次的保障水平。对一些困难群体来说，救护车一响，一头猪白养；住一次医院，一年活白干。病床上一躺，早晚冒虚汗。挂号的时间长得难熬，看病的时间短得惊人，收费的项目多得眼花，公疗还是私疗问得最多，药房好像变成了商场，唯利是图的医生猛如奸商。其实我国医药行业的问题远不止这些。因病致贫、因病返贫，是困扰城乡弱势群体的重要压力。

每年的两会，医药的问题都是群众最为关心的话题之一，每年有关部门都说医改取得了巨大成功，但老百姓得到的实惠却不怎么多。相对于居民的收入增速，医疗服务的开支显然增长过快，特别是不确定的大病、慢性病，始终是阻碍居民增收与幸福感增进的主因之一。

过度医疗掏空你的腰包

事实上，老百姓看病花的钱逐年增多的幅度大过了其收入增长的幅度；即便是参加了城镇医保，也只能说少花了些不该花的钱，真正要花的钱不仅没有减少，反而逐年增多。这是因为老百姓在医院多做了很多不该做的高端检查或重复检查，多拿回了一些高价药品，多花了非医保报销的检查、服务和药品，可以不住院的住院了。如以前生一个孩子几百块，不少地方现在生一个孩子至少要好几千，甚至几万，这还是顺产；一些地区的一个普通阑尾炎手术价码也到了万元左右，由于过度医疗导致患者过度的医疗消费，这一现象早已广受群众诟病。

什么叫“ 过度医疗 ”？简单说，就是超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查、过度护理。

一点小病就输液。此前媒体报道过，我国各大医院出台对门诊输液的限制性措施直至全面取消。业内人士都知道，取消门诊输液，主要是为了遏制滥用抗生素现象，同时逐步引导常见病、多发病患者到基层首诊，有利于促进分级诊疗实施。

2012 年，全国药品不良反应监测网络收到的过敏性休克导致患者死亡病例中，85% 以上为静脉给药。专家指出，我国每年约有 8 万人死于抗生素滥用，约 20 万人死于药物滥用。很多人一感冒发烧就去输液，医院里挤满了输液的人。

常见病也要照照照。现在不少医生的诊断过程本末倒置了，问诊几句后，立刻就让病人做 CT、造影、核磁，过度依赖尖端技术解决常见病，把疑病留给精密仪器。很多人觉得，CT、造影等检查是无害的，可以随便做。事实上，这些检查的成本高、创伤大，一次次的此类检查还可能给病人带来永久性伤害。

医生热衷搭支架。此前一篇《医疗器械多暴利 一个进口支架，至少回扣 2 千》的文章在网上热传，报道中揭露了医院及医生对心脏支架收取的高额回扣。普遍的回扣，可能是 10% — 15% 期间，心脏支架的价格在3万之5万不等，一个医生植入一个心脏支架的话可能就能得到2/3000块钱的这样一个回报。

心脏支架的滥用已经成为心血管病人最大的隐患。百姓对于过度治疗现象深恶痛绝，医疗资源也因此浪费很多，无论是国家出钱，医保出钱，自己出钱，这都是巨大浪费，而且过度医疗不仅仅没有效果，而且会带来很严重的后果。

首都医科大学心血管疾病研究所所长胡大一说，现在支架做得过多，这是一个很严重的问题，在欧洲病情较为稳定的病人，做支架的不到一半，只有 4 成多，中国接近 8 成。胡大一教授认为，如果是用药物可以控制的稳定病人，绝对不能胡乱使用心脏支架。

狂套医保的钱。现在有不少的公立医院和私立医院，都在想方设法地钻医保政策空子，尽量多地从医保套钱。私立医院有政策的灵活性，更是靠社会的潜规则把这方面的能力发挥到了极致，一些贪图小便宜的患者也以为医保的钱不是自己的钱，反而积极配合某些医院的非法操作，共同吃医保。

医保的钱其实还是来自老百姓的口袋。医保是不可能亏空的，医保只要吃紧了，政府就会提高医保投保比例或采取其它行政手段干预（如缩小报销范围、提高自费比例等），最终还是要老百姓多交钱。

医生：医院的收入要靠这些提高

一面是百姓对医疗费用过高严重不满，一面却是医务工作者不满于工资待遇长期在低位徘徊。面对年年上涨的物价，医院要保证自己的员工收入，就只能靠这几种方式，一是提高收费标准，二是增加收费项目，三是多卖药品，四是多做检查甚至重复检查。这就导致了医院只能靠多开药多检查增加收入，这就是大检查、大处方的由来。此外，变通一下还是可以提高收费标准，那就是建宾馆式医院，配置高档检查设备，医院档次提高了，收费标准自然就提高了，这就是几乎所有医院都千方百计地举债建新医院、买高档设备的主要原因。现在不少医院都淘汰了黑白B超，淘汰了普通CT，可大多数情况下，黑白B超、普通CT就能解决问题。

不看不知道，一看吓一跳，患者买药的价格中有50%左右都是医生的回扣。为什么呢，因为医生手中握有处方权，药品的终端销售掌握在医生手中，患者用哪种药医生说了算，为什么别人家的药便宜而不用，非要用你们家贵的呢，就是因为药越贵医生从中拿到的回扣越多。

公立医院在销售端的垄断地位直接导致了医生吃回扣的特权。目前我国药品销售市场共有三大终端：公立医院、零售药店及基层医院，其中公立医院市场占有率近70%，处于垄断地位。由于公立医院以处方药销售为主，非处方药较少，其在处方药市场的垄断地位更加突出。

这是明目张胆的违法行为。2016年12月央视新闻频道播出名为《高回扣下的高药价》的新闻，曝光了上海、湖南等地医院存在药品回扣现象，将医药回扣问题推上了风口浪尖。此则新闻一出立即引起社会的广泛关注，此后国家开始整顿医药圈子代金回扣的乱象，该抓的抓，该罚的罚。

2017年5月，广东医药圈大地震，50多名医药代表被抓，随后南京医药圈大地震，医生被抓供出600余名药代，药代被抓供出700名医生。转眼間医药圈风声鹤唳，人人自危，风声这么紧，药代和医生也都被震慑而短暂收手。但是“以药养医”这个顽疾并不是抓人就可以解决的，而是现有医药制度下自然生长的毒瘤，若要根除还需从制度入手。

为了逃避监管以及避免繁琐的票据处理，药企也会采用一些变通的方式帮助医生牟利。例如每次发回扣的时候，医药代表会找医生们开个会或者吃个饭，期间会谈到某只股票值得关注，然后医生们就心领神会了，回去后就会介入该股票，而且准确率很高，往往在医生介入后的两到三天内就会拉升10-15%，然后医生们就可以套现了，快进快出，只做短线。

靠医药敛财是看病贵的根源

一支出厂价仅0.6元的针剂，到病人那里，就变成12元多，有的甚至是40元。其中的差价，一般都是几十倍，如果这些利润都给厂家的话，就是百分之几千的利润。据悉，在北京市，医药的采购是统一进行的。但药企仍然要看医院的脸色行事，一种药，只要医生不乐意用，无论它多么物美价廉，都不可能进入采购视野。出厂价和销售价之间巨大的差额，只有一小部分肥了厂家，大部分都落到中间人的手里，要给医药代表、医院、医生和采购机构返回扣。这些明里暗里的巨大回扣，才是差价的根源。在医药市场上，这样的所谓规律更加明显，肆无忌惮。一种药，无论疗效如何的好，只要最终价格上不去，很快就会被淘汰。而价格高的前提，就必须是有大比例的回扣。回扣越高，医生就越是乐意用，医生乐意用，采购量就大，当然，用得也就越多，消费者的负担就越是沉重。即使在零售市场上，也只能按这个价格卖，因为价格都是统一制定的，这个价格，又是医院主导的。

中国的医院，有一种非常奇怪的现象，无论医生的医术有多么高明，多么用心负责，他的医术和操作本身，都不能给医生带来较好的经济收入。医院的利润，医生的收入，绝大部分取决于医药，等于所有的医院和医生，都是在卖药挣钱。这种现象发展到極致，就是今天这种状况，医院、医生和医药代表，定价机构联合起来，利用医药领域的信息不对称，把医药炒到天价，里面的黑幕，堪比黑社会行为。

看病贵问题根治对策

去年3月21日，李克强在国务院第五次廉政工作会议上发表讲话。其中，明确提出要强化监管力度，整治医疗卫生领域的不良风气。他强调，对医药卫生等领域拿红包、收回扣、搞商业贿赂现象，更要深入整治，特别要加大力度整顿药品流通秩序，推行药品购销“两票制”，遏制药品流通环节腐败，切实维护群众利益。

要想解决看病贵这一难题，需要坚持以人为本，强化政府责任，采取综合措施改革医疗卫生体制，建立和完善有利于提高全民健康水平的基本医疗卫生服务体系、医疗保障体系和行之有效的医药卫生监管机制。具体建议如下：

1.政府在医疗行业发展中起主导作用，推进医疗卫生体制改革。

2.增加财政投入，保障公共卫生事业的发展。加强卫生基础设施建设，特别是公共卫生基础设施建设。公立医院必须要把社会效益放在首位。

3.规范医疗服务收费，完善医疗保障体系。严格按照省管、市管医疗收费项目执行，加大监督力度，定期开展业务考评和信誉公示。

4.实行医药分离，彻底切断医院医生靠卖药盈利的门路，并将医院药房业绩考核由实现创收盈利转变为药品成本控制，采购的药物越物美价廉，药品的售卖价格越便宜，药房的业绩越高。

5.强化医院审计和纪检监督部门，严格监控医院、医生及有关人员同药商勾结，一旦发现严惩不贷。医生受贿一定金额和次数以上的，接受行政处罚，涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑责，并永远不能从事医务工作。退休返聘人员受贿的，予以解聘，医师按贿金多少给予警告、暂停执业、吊销执业证书等处罚，触犯刑法的追究刑事责任。

6.强化对医药企业的监督管理，严令禁止医药在药品销售过程中行贿及各种变相贿赂，司法部门加强对医药行贿受贿案件的立案工作。

7.加强相关立法工作，通过立法加强对药医勾结的法律制裁，进一步完善对打击医药行贿受贿的法律法规建设。

8.设药械（医药及医疗器械）企业行贿黑名单，将药械企业及其代理人行贿列入商业贿赂不良记录黑名单，并给予采购限制。此外，医疗机构应与药械企业及代理人签署廉洁合同，列明企业指定医药代表姓名、不得实施商业贿赂行为、如企业被列入商业贿赂不良记录将解除购销合同与承担违约责任等条款。

9.严禁医生的配偶、子女收受企业好处，明确规定不仅仅是医生，对医生有实际影响的亲属，也是不能收药械企业的好处的。

10.药械代表必须实名备案、持证进医院，严禁未经事先备案的药械代表进入医疗机构开展业务活动。医疗机构应当为登记备案的药械代表制作标识明显的工作牌，药械代表进医院必须佩带统一的工作牌。此外，医院接待药械代表时，应该定时间、定地点、定人员，有记录，且至少2人以上同时在场。药械代表进入医疗卫生机构开展违规推销、统方等行为，首次发现的，约谈涉事企业；第二次发现的，停止采购产品一段时间；第三次发现的，列入购销黑名单，并通报药监和药械采购部门，相关企业和个人还要受到重罚。

另外，我们还应当充分认识到，根除医药行业商业贿赂，不能只靠“运动式执法”，“运动一来”做做样子，“风头过后”一如既往，改头换面后卷土重来，况且现在的行贿受贿越来越隐蔽。如何建立有效的机制，并落实到位，是我们应当认真思考的问题。