血管造影和介入栓塞在动脉性上消化道大出血中的应用价值

黄家平

[摘要] 目的 探讨数字减影血管造影（DSA）和介入栓塞在诊断与治疗动脉性上消化道大出血中的应用价值。方法 回顾性分析2011年1月—2016年6月在该院住院的56例动脉性上消化道大出血患者的临床资料，对出血动脉行选择性血管造影，明确出血部位后，用栓塞材料对出血动脉行栓塞治疗。结果 所有病例DSA均显示出血的阳性征象。经栓塞治疗后出血均立即停止，未出现明显并发症。随访6～12个月，未见出血复发。通过DSA发现胃十二指肠动脉出血 18例，胃底、胃体部血管畸形出血10例，胃左、右动脉出血15例，球、降部憩室出血6例，肿瘤出血7例，肿瘤出血经栓塞止血后行手术进一步治疗。结论 DSA诊断动脉性上消化道大出血具有较高的价值；介入栓塞具有微创、安全、迅速、有效地控制出血，对控制动脉性上消化道大出血具有显著的价值。

[关键词] 上消化道大出血；血管造影；介入；栓塞

[中图分类号] R816.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）07（a）-0041-03

Clinical Value of Angiogram and Interventional Embolization in Upper Gastrointestinal Arterial Hemorrhage

HUANG Jia-ping

Department of Gastroenterology， Hezhou People's Hospital， Hezhou， Guangxi， 542899 China

[Abstract] Objective This paper tries to study the clinical value of digital subtraction angiography （DSA） and interventional embolization on diagnosing and treating upper gastrointestinal arterial hemorrhage. Methods 56 patients with arterial upper gastrointestinal bleeding who were hospitalized between January 2011 and June 2016 in this hospital were retrospectively analyzed. The superselective angiography on the bleeding arteries was performed. After the bleeding site was identified， embolization of the bleeding artery was performed with embolic material. Results DSA showed positive signs of bleeding in all cases. After embolization， bleeding stopped immediately and no significant complications occurred. Follow-up from 6 to 12 months， no recurrence of bleeding. Gastroduodenal artery hemorrhage was found in 18 cases by DSA， 10 cases of vascular malformation in gastric fundus and stomach， 15 cases of left and right arterial hemorrhage， 6 cases of ball and descending diverticular hemorrhage， 7 cases of tumor hemorrhage， and tumor hemorrhage. After embolization and hemostasis， further surgery was performed. Conclusion DSA is of high value in the diagnosis of arterial upper gastrointestinal bleeding. Interventional embolization is a minimally invasive， safe， rapid and effective and can control of bleeding， and has significant value in controlling arterial upper gastrointestinal bleeding.

[Key words] Upper gastrointestinal bleeding； Angiography； Interventional； Embolization

上消化道出血是消化系統的常见病，在临床上是急危重症，病情变化快，出血不及时得到控制，容易引致失血性休克，甚至危及患者生命。回顾2011年1月—2016年6月在该院住院的56例经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及介入栓塞术治疗的动脉性上消化道大出血患者，治疗取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取的56例住院患者均确诊为动脉性上消化道大出血，男36例，女20例，其中，29～39岁3例，40～49岁8例，50～59岁例12例，60～69岁11例，70～79岁10例，80～87岁12 例，所有住院患者病史中均有不同程度的呕血、黑粪及周围循环障碍表现。19例患者出现失血性休克状态。患者均经保守治疗无效而转入介入室，其中25例经胃镜下止血失败后改行介入治疗。12例患者为80岁以上高龄患者合并罹患多种疾病。56例病因为：胃溃疡、十二指肠溃疡33例，胃底、胃体血管畸形出血10例，球、降部憩室出血6例，胃癌7例。所有患者术前签署知情同意书，并均被告知可能获得的益处和风险，愿意接受治疗和随访，并经医院医学伦理委员会批准。

1.2 设备与材料

采用PHLIPS公司FD-20数字减影血管造影机；导管为美国COOK公司生产的4～5FCobra造影导管及2.7F同轴微导管；造影剂为碘海醇注射液[国药准字：H20103635，100 mL：35 g（I）]，高压注射器注射压力300～500 psi，注射速度为 3～6 mL/s，单次注射总量为9～18 mL；栓塞剂为不同大小颗粒的明胶海绵或明胶海绵条和弹簧钢圈。

1.3 造影技术

采用Seldinger技术经皮右侧股动脉穿刺插管，行腹主动脉、腹腔干及肠系膜上动脉造影，明确出血血管后再对出血动脉行超选择插管，必要时可换用微导管超选择对出血的小动脉进行栓塞止血治疗。休克状态的患者在积极输血及补液扩容等抗休克治疗下进行DSA诊疗。

1.4 栓塞治疗

DSA明确出血动脉后，将导管超选择插入出血动脉，并依据出血动脉的供血范围及内径，选用不同大小的明胶海绵颗粒或明胶海绵条或弹簧钢圈栓塞，栓塞后予再次造影复查观察原出血部位是否止血，如无明显出血征象则说明介入栓塞成功。术毕拔管，于插管部位沙袋加壓止血10 min后包扎。术后监测患者的生命体征、有无消化道缺血坏死以及栓塞部位远端的坏死等情况。

1.5 消化道出血

栓塞止血的同时积极治疗原发病，消化道出血停止病情稳定后出院， 出院后患者继续积极治疗原发疾病。随访观察6～12个月，56例均未见相应部位动脉出血复发。

2 结果

该组56例患者均显示供血动脉及出血的直接和间接征象，直接征象表现为出血部位不同程度造影剂外溢于空腔脏器内；间接征象表现为局部血管密集、粗细不均、毛细血管迂曲及扩张、畸形血管团及动脉瘤等。全部病例行栓塞治疗后出血均能较快停止，未出现明显并发症。56例患者中胃十二指肠动脉出血18例，胃底、胃体血管畸形出血10例，胃左、右动脉出血15例，球、降部憩室出血6例，肿瘤出血7例，肿瘤出血经栓塞止血后行手术进一步治疗。56例未出现异位栓塞所致的胃肠道坏死及远处脏器栓塞情况等并发症。

3 讨论

上消化道出血是内科常见病，其中上消化道大出血病情危急，易出现失血性休克至死亡，尤其是动脉性消化道大出血，其死亡率高达8%～14%[1-2]。近年来内镜技术的发展及及时外科手术治疗使较多的消化道大出血得到有效控制。近年来随着人口结构老龄化，上消化道出血患者存在合并症的老年病人亦增多，许勤等[3]报道在1 520例上消化道出血患者中老年患者占36%，而内镜及手术易受患者的耐受性、合并症、年龄等因素的限制，对有活动性出血，出血量较大胃腔内充满血液，休克及不能耐受的患者难以实施[4]。该文19例患者已经出现失血性休克状态，显然难以承受胃镜及手术，内科治疗效果差，则血管内介入栓塞治疗是上消化道大出血的有力有效的诊疗措施，通过血管造影能快速确定出血的部位及出血的动脉，并及时实施血管内栓塞治疗。

动脉性上消化道大出血常见原因有：溃疡、血管性病变、憩室、肿瘤等引起。血管造影在急性上消化道大出血诊治的价值越来越得到重视。血管造影兼具诊断与治疗，且患者容易配合，尤其适合耐受性差、病情严重及老年患者，对比外科手术则具有创伤小、费用低等优点。DSA对病变部位有定位优势，通过血管造影可确定出血动脉，但其对病因诊断稍欠缺，该组患者在消化道出血停止患者病情有所控制后，尚需行胃镜来进一步明确病因，故DSA及血管栓塞治疗在急性出血时有即时止血的明显优势，但对病因诊断，需结合其他检查手段才能进一步确立。

依据临床表现可大致判断出血部位及出血量，但不易作出精确诊断，DSA能发现大于0.5～1 mL/min的出血[5]。文献报道DSA检查的阳性率为71.4%～100%[6-7]。DSA阳性率差别大考虑与患者治疗中运用止血药、血管收缩药及术中操作者的经验有一定的关系[8]，对出血动脉超选择插管，必要时可换用微导管超选择插管，以及经导管注入654-2及利多卡因以抑制肠蠕动和血管痉挛，从而增加DSA阳性率，然而对于活动性动脉性上消化道大出血患者，均能成功显影，故该文56例患者均显示出血的直接及间接阳性征象，显影的阳性率达100%，这与国内学者张利等[9]报道的一致，从而能迅速对相应出血动脉实施栓塞治疗。

介入栓塞治疗通过闭塞出血动脉，促使血栓形成，从而止血，介入栓塞操作简便，效果迅速明显，不受患者年龄、病情、耐受性、出血部位、出血原因等因素的影响，因此，即使对处于危急状态下的老年上消化道大出血患者，介入栓塞治疗仍然是及时有效的方法，为下一步针对病因的诊断治疗赢得时间。该文7例是老年患者胃癌导致的出血，止血成功后转外科手术进一步治疗。

结合该文对56例行介入栓塞治疗动脉性上消化道大出血，该研究认为行介入栓塞治疗时应注意如下：①栓塞治疗时应在透视监视下，明胶海绵应和造影剂混合均匀一起注入，以防误栓；②栓塞必须是在富有侧支循环的脏器进行，且尽量超选择栓塞的血管越小越好，若插管失败，宁可放弃栓塞，也不盲目插管；③出血部位如为终末动脉供血，栓塞应谨慎，因为此时行栓塞术后易导致缺血性梗死，但如果患者病情危重，为挽救生命，在征得患者及家属允许的情况下也可实施栓塞治疗以挽救生命控制病情，待出血控制后，再进一步考虑下一步的治疗；④对十二指肠部位行栓塞治疗时，可应用微导管插管并超选择送入胃十二指肠动脉内适宜的深度，以防栓塞剂外流。

综上所述，DSA对诊断上消化道大出血有较高的价值；介入栓塞术微创、安全，能迅速、有效地控制出血， 是控制动脉性上消化道大出血具有明显的价值。

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