双TST术治疗环状混合痔的临床疗效

黎小平 王凡 刘超 方庆珊

[摘要] 目的 观察双TST（Tissue-selecting Therapystapler）术治疗环状混合痔的治疗效果。 方法 选取2015年2月～2016年6月我院胃肠外科收治的60例环状混合痔患者为研究对象，按住院号单双分为实验组（n=30，采取双TST术式）和对照组[n=30，采取PPH（Procedure for Prolapsing Hemorrhoids）术式]。两组在治愈率、切下组织的量、手术及住院时间、术后切口疼痛、水肿、出血、吻合口狭窄以及复发、肛门坠胀率等方面进行比较。 结果 两组在手术、住院时间进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），在切下组织的量、水肿、疼痛、出血及吻合口狭窄、术后复发肛门坠胀率方面实验组明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 相对于PPH，双TST术在治疗环状混合痔中具有更好的疗效。

[关键词] 双TST术；PPH；环状混合痔

[中图分类号] R657.18 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）18-0042-04

[Abstract] Objective To observe the effect of double TST（Tissue-selecting Therapystapler） on the treatment of annular mixed hemorrhoids. Methods 60 patients with annular mixed hemorrhoids who were admitted in the Department of Gastrointestinal Surgery of our hospital from February 2015 to June 2016 were selected as study subjects. The patients were divided into experimental group（n=30） treated with double TST and control group（n=30） treated with Procedure for Prolapsing Hemorrhoids（PPH）， according to the odd and even numbers of their hospital admission number. The two groups were compared in terms of cure rate， amount of tissue removed， surgery time and hospital stay， postoperative incision pain， edema， hemorrhage， anastomotic stenosis and recurrence， and rate of anus bulge. Results There was no significant difference between the two groups in the time of surgery and hospital stay（P>0.05）. The amount of tissue excision， edema， pain， hemorrhage， anastomotic stenosis， and postoperative recurrent anal swell rate in the experimental group were significantly better than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with PPH， double TST has better efficacy in the treatment of annular mixed hemorrhoids.

[Key words] Double TST； PPH； Annular mixed hemorrhoid

PPH（Procedure for Prolapsing Hemorrhoids）是意大利学者Longo根据肛垫下移理论创造治疗痔疮的一种新术式，由于具有微创，使其在我国肛肠界得到普遍的应用，成为当下治疗痔最主要的术式之一，然而PPH的本义是治疗脱垂的痔，现在有滥用的趋势，近段时间以来，有关PPH 的严重并发症：如早期的术后大出血、直肠穿孔、直肠阴道瘘等[1]，晚期的吻合口狭窄逐渐被大家认识和了解，同时术后复发率高也是不可回避的问题，TST是我国学者在PPH的基礎上的优化和改良，具有PPH优点的同时，又避免了其吻合口狭窄[2]。环状混合痔是PPH绝对适应证，为有效避免 PPH 术后严重并发症，本试验采用双TST（Tissue-selecting Therapystapler）法，讨论其在环状混合痔中的治疗情况，并与传统的PPH相比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2015年2月～2016年6月我院胃肠外科收治住院的60例环状混合痔患者，按住院号单双分为实验组（n=30，采取双TST术式）和对照组（n=30，采取PPH术式），两组患者性别、年龄、术前病期构成、平均病程以及症状所得分差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性，见表 1。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准[3]：（1）参照《痔临床诊治指南》中的环状混合痔的诊断标准；（2）无严重心肺肝肾功能障碍，可耐受手术者；（3）凝血功能大致正常者；（4）均签署自愿参加实验同意书。排除标准[3]：（1）合并肛裂、肛瘘以及肠道肿瘤及炎症者；（2）不能耐受手术以及麻醉者。

1.3 治疗方法

1.3.1 实验组 术前常规一般检查，特别肠镜检查是不可缺的，可排除肠道的肿瘤及炎症，术前当晚口服复方聚乙二醇散剂加水2000 mL，术前 4 h禁食禁水，一般不清洁灌肠。手术具体过程：（1）麻醉一般采取腰麻，麻醉成功后，取俯卧位，常规术野消毒铺巾。用肛窥充分扩肛。（2）用三把皮钳分别于肛门的3、7、11点提起肛周皮肤，选用半圈（也叫一个孔）肛窥然后插入肛门，拔除内筒后，使切除的左半圈痔上黏膜位于开环式的窗口内。（3）用两个0的薇桥线在黏膜及黏膜下层进行缝合，尽量不要缝到肌层，否则容易出血和术后疼痛。（4）将吻合器头部张开到最大后插入扩肛器内，收紧荷包线打结，注意不应太紧，旋紧吻合器，使松弛的直肠黏膜通过肛门镜的窗口牵进吻合器的钉槽内。当吻合器指示窗的指针进入绿色安全范围，如是已婚女性一定要检查阴道后壁看是否光滑完整，并保持60 s后，打开保险，完成击发，再等待60 s后，将吻合头松开到最大并取出。（5）观察吻合口，如有桥连，用组织剪直接剪断，尽量不使用电刀；两端猫耳分别上钳后用“7”号丝线双重结扎。同法处理右半圈，注意两个半圈应不在同一平面上。若有活动性出血则行“8”字缝扎止血。肛门纳入九华栓，常规检查手术切除标本并送病理检查。

1.3.2 对照组 手术前的检查和肠道准备与实验组一致，具体手术操作步骤参照PPH的标准流程。

1.4 评价标准

比较两组切下组织的量、疗效、手术及住院时间、切口疼痛指数、出血、水肿等早期情况和术后晚期并发症如吻合口狭窄以及术后半年复发率。

1.4.1 治疗效果[4] 按《痔临床诊治指南》中的痔临床疗效评定标准：治愈：症状（便血、脱出或疼痛）消失，检查痔已消失。显效：临床症状明显减轻，体征基本消失。有效：治疗后症状稍改善，检查痔稍缩小。无效：症状及形态与治疗前无变化。一般术后半年确定为疗效评定时间点，术后总有效率=（治愈数+显效数+有效数）/总例数×100%。

1.4.2 切下组织的量 切下组织的量用天平秤，并以g为单位。

1.4.3 手术时间及住院时间 手术及住院时间分别以 min和d为单位。

1.4.4 术后疼痛 采用视觉模拟评分（VAS） 法：0 分为无痛，10 分为最痛。观察术后 12、24 h，术后第 3、7天排便时疼痛评分。

1.4.5 术后出血 观察术后 24 h 及术后第 3、5、7 天肛门出血量情况。

1.4.6 肛门水肿[5] 0分为无肛门水肿，1分：肛缘及创面周围轻度水肿，2分：肛缘及创面周围中度水肿，3分：肛缘及创面周围水肿明显。

1.4.7 吻合口狭窄[6] （1）不能进入食指末节（直径<2 cm）为Ⅰ度。（2）不能进入食指中节（直径<1.5 cm）为Ⅱ度。（3）不能进入食指头节（直径<1.0 cm）为Ⅲ度。

1.4.8 复发情况 电话加门诊随访半年，以临床上再次出现便后出血、肛门潮湿感等不适。查体：肛门区有痔核脱出，并排除炎症、肿瘤、肛裂等原因引起为复发。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 22.0 软件进行数据分析。组间分析采用单因素方差分析方法，组内分析采用重复测量分析方法。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组术后治愈率、显效率、手术和住院时间及复发率比较

两组手术及住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。但实验组在治愈率、显效率、切下组织的量、切口的水肿、疼痛（术后第3、5天）以及复发率、肛门坠胀率等方面均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2～5。

2.2 术后出血

实验组术后无一例大出血，而PPH有1例术后出血100 mL左右，通过保守治疗成功，未二次手术止血。

2.3 术后肛门狭窄

实验组无一例术后肛门狭窄，而PPH组2例肛门轻度狭窄，通过门诊定期扩肛而恢复正常。

3讨论

混合痔围绕直肠肛管一周，即称为环状混合痔，是痔疮发展的最后阶段，基本上均需手术治疗。手术治疗的方式多样[7]：环状混合痔内贯穿结扎、外双半环切除缝合术、环状混合痔外纵切缝内注射术、环状混合痔外切缝内悬吊缝扎术、混合痔完全闭合术（环切术、软木塞法），这些手术大多存在着术后疼痛剧烈、出血较多、伤口愈合时间较长等缺点。

在环状混合痔治疗上目前PPH术式已占主导地位。尽管 PPH比传统手术有许多优势，但在临床确实有部分患者术后疼痛比传统手术要剧烈的多，而且术后出血也是可怕的，出现了以往传统手术没有的严重并发症[8]。

最近欧美许多发达国家应用 PPH治疗痔疮方面大幅下降，特别是在美国，一方面与其国内的医保政策有关，另一方面也与PPH的严重并发症不无关系。针对 PPH 存在的缺點和其严重并发症，国内许多肛肠专家进行许多有益的探索[9]，如PPH术加外剥内扎术或加注射术以及各种改良PPH术等，目前这些改良仍有待于进一步的验证。

选择性痔上黏膜吻合术（TST）是我国学者首创的，其原理与PPH相同，差异是选择性切除，而不是一圈切除，从原理上避免了吻合口狭窄，与此同时它又拥有PPH等优点[10]。

为减少和避免PPH的并发症，本科室设计了双TST术式[11，12]。之所以选择双TST主要因为在长期的临床实践中发现环状混合痔严重，而PPH的钉仓所容纳的组织相对较少，往往切除不彻底。利用两把吻合器就可以有效地解决这个问题。通过本临床研究发现单纯 PPH 和双TST两组在手术及住院时间上两者无明显差距，虽术后临床总有效率相当，但在治愈率、显效率上还是有差距，差异具有统计学意义。并且在切除的量、水肿、出血、术后复发率以及肛门狭窄方面，实验组和对照组也具有统计学差异，关键因素是两把TST的钉仓所能容量的组织足够多，切下的组织也多，从而保证了手术的根治性，自然复发几率也低。另外钉子所对应的组织的密度大，所以术后出血少，并且两侧吻合口不在同一平面上，防止术后吻合口狭窄的发生。

在试验中发现术后12 h到第1次排便两者疼痛方面比较无统计学意义，而在第3、5天两组比较有统计学意义，可能与PPH切除一圈后，肛门部组织的静脉回流不顺畅引起切口水肿有关。对于肛门部的皮赘是否切除，目前仍存在争议[13-15]。从肛门部坠胀感发生率上，双TST较传统的PPH明显降低，可能与吻合器的生物钉以及损伤齿状线附件的神经有关[16-18]，因为对于环状混合痔，PPH的钉仓的容量相对小，所以荷包缝合时较TST的位置低，离齿状线近，损伤神经的几率也大，发生肛门坠胀感的几率也大。对于女性患者，将肛窥有挡板的一侧放置于直肠阴道隔位置，这样就不会缝到阴道壁，从而在在根本上防止了直肠阴道瘘的发生[19]。当然双TST的不足就是要使用两把吻合器，在经济费用上稍贵一点。

综上所述，本次试验结果提示双TST应用于环状混合痔临床疗效好[20，21]，治愈率、显效率高，手术及住院时间短，术后严重并发症目前暂未发现，虽然较传统的PPH而言，双TST是具有一定优势的，它的安全系数高，使患者对治疗更加满意，但以后仍有许多工作要做：如需开展與其他疗法360 TST以及各种改良PPH的临床比较研究，特别是多中心、大样本、随机对照研究。

[参考文献]

[1] 贺平，陈宏.吻合器痔上粘膜环切针合术与 Milligan-Morgan随机对照试验的系统评价与Meta-分析[C].第十八届中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会学术会议暨甘肃省第五届结直肠肛门外科学术年会论文汇编：2015：28.

[2] 林宏城，任东林，谢尚奎，等.选择性痔上黏膜切除钉和术与吻合器痔上黏膜环切术的对比研究[J].广东医学，2011，32（11）：1457-1459.

[3] 高敏，朱鹏，唐云昊.吻合器痔上黏膜环切术与改良痔环切术治疗环状混合痔的临床疗效比较[J].重庆医科大学学报，2016，12（5）：1294-1297.

[4] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].北京：中国医药科技出版社，1998：93-94.

[5] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准：中医肛肠科诊断疗效标[S].中华人民共和国中医药行业标准，1999.

[6] 荣文舟.肛肠病手术技巧[M].北京：科学技术文献出版社，2007：248-249.

[7] 钟米娜.环状混合痔的临床手术方法探讨[J].当代医学，2017，16（3）：79-81.

[8] 王国强，刘扬，刘青，等.吻合器痔上黏膜环切术的近远}期疗效及安性的Meta分析[J].中华外科杂志，2013，51（11）：1034-1038.

[9] 张丹，钱海华，黄继承.改良开环PPH术治疗环状混合痔的治疗效果[J].结直肠肛门外科，2013，23（4）：473-477.

[10] Leung ALH，Cheung TPP，Tung K，et al.A prospective randomized controlled trial evaluating the short-term outcomes of transanal hemorrhoidal dearterialization versus tissue-selecting technique[J].Tech Coloproctol，2017， 21（9）：737-743.

[11] 翁立平，季利江，周建清.TST STARR+治疗重度环状脱垂性痔的临床疗效[J].中国肛肠病杂志，2015，6（6）：391-394.

[12] 彭华林，林荣华.TST与PPH治疗重度混合痔的临床对比分析[J].现代医药卫生，2016，9（19）：2966-2967.

[13] 司徒光伟，周珞华，辜良刚，等.痔上黏膜环切除术1077例回顾分析[J]. 中国实用外科杂志，2010，7（7）：600-602.

[14] 彭胜建.TST术与M-M术治疗脱垂性痔病的效果比较[J].结直肠肛门外科，2016，12（6）：613-616.

[15] 张玉，谷云飞.改良TST术联合缝扎术治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂性痔病的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2017，2（4）：378-380.

[16] Alshreef A，Wailoo AJ，Brown SR，et al.Pharmacoecon Open.Cost-Effectiveness of Haemorrhoidal Artery Ligation versus Rubber Band Ligation for the Treatment of Grade II-III Haemorrhoids：Analysis using evidence from the HubBLe Trial[J]. Pharmacoecon，2017，1（3）：175-184.

[17] Dehdari S，Hajimehdipoor H，Esmaeili S，et al.Traditional and modern aspects of hemorrhoid treatment in Iran：A review[J].Integr Med，2018，16（2）：90-98.

[18] Iida Y，Saito H，Takashima Y，et al.Procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH）with low rectal anastomosis using a PPH 03 stapler：Low rate of recurrence and postoperative complications[J].Int J Colorectal Dis，2017，32（12）：1687-1692.

[19] Pirolla EH，Pirolla FJC，Ribeiro FPG.PPH and biological glue in patients with high risk of bleeding in stapled hemorrhoidopexy[J].Arq Bras Cir Dig，2017，30（2）：118-121.

[20] 刘福成，谢凯.PPH加外痔切除术治疗环状混合痔的临床研究[J].首都医科大学学报，2015，2（3）：488-490.

[21] 黄国锋，邱光明，周明珠.PPH联合外痔剥切术和传统分段外剥内扎术治疗重度环状混合痔的效果对比[J].中国当代医药，2017，1（3）：54-57.

（收稿日期：2018-04-02）