苦碟子注射液联合奥拉西坦防治重症颅脑损伤继发脑梗死的疗效及对凝血功能及血清炎性因子的影响

徐 庆，张立红

(江苏省无锡市中医医院，江苏 无锡 214071)

随着城镇化进程的加快以及交通事业的发展，颅脑损伤的发生率呈现逐年增高的趋势，已经成为最常见的外伤急症之一[1]。继发性脑梗死是颅脑损伤较为常见的并发症，重症颅脑损伤中有8%～23%的患者可早期发生继发性脑梗死，且在发病后1～7d内为高发期[2-3]，严重影响患者神经功能改善和预后。目前如何在早期对患者进行有效干预治疗，以降低继发性脑梗死发生率已经成为临床关注的重点。既往临床多预防性应用奥拉西坦治疗颅脑损伤，以改善患者神经功能缺损症状、提高智力和记忆，预防术后并发症，但部分患者术后仍会发生并发症[4]。本研究观察了苦碟子注射液联合奥拉西坦防治重症颅脑损伤继发脑梗死的疗效及对凝血功能及血清炎性因子的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2014年2月—2017年2月我院收治的156例重症颅脑损伤患者，均具有明确的创伤史，受损至入院时间均在12 h之内，且经脑CT或MRI确诊。患者入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分，创伤指数(TI) ≥17分；均接受颅内血肿清除+去骨板减压术；家属已签署知情同意书。排除具有脑梗死、脑出血病史者，严重的心肝肾功能障碍、凝血功能障碍、严重感染性疾病及颅脑肿瘤者，妊娠和哺乳期女性。将患者随机分为观察组及对照组各78例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2治疗方法 2组患者入院后给予吸氧、维持水电解质酸碱平衡、保护胃黏膜、营养脑细胞、降低颅内压、营养支持等措施，并在全麻条件下行颅内血肿清除+去骨板减压术，术后给予抗生素预防感染。对照组在以上治疗基础上于术前30 min给予奥拉西坦注射液 (哈尔滨三联药业有限公司，国药准字H20060070)4 g+5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注，之后1次/d，用至术后7 d。观察组在对照组治疗基础上在术后即刻给予苦碟子注射液(沈阳双鼎制药有限公司生产，规格：10 mL/支)40 mL+0.9%氯化钠注射液250 mL静滴，1次/d，用至术后7 d。

1.3观察指标 观察2组治疗后第1—3天、第4—7天继发脑梗死的发生情况，检测2组治疗前及治疗后3 d、7 d凝血功能指标[活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)]、血清炎性因子指标[白细胞介素-6(IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)]水平，随访治疗后3个月的神经功能、日常活动能力恢复情况[分别采用格拉斯哥预后评分(GOS)、Barthel指数评价]。GOS评分包括5个分级[5]：1分为死亡；2分为持续性植物状态；3分为生活不能自理；4分为轻度神经功能障碍，生活可以自理，可以完成简单工作；5分为神经功能恢复较好，具有正常生活工作能力，能够参加日常工作学习。Barthel指数评分范围为0～100分，分为4个级别[6]：≤40分为重度依赖，特级护理，生活全部需要人照护；41～60分为中度依赖，一级护理，大部分生活需他人照护； 61～99分为轻度依赖，二级护理，少部分生活需他人照护； 100分为无需依赖，三级护理，无需他人照看。

2 结 果

2.12组治疗后不同时间段继发脑梗死发生情况比较 观察组治疗后第1—3天、第4—7天继发脑梗死的发生率、治疗期间总发生率均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗后不同时间段继发脑梗死发生情况比较 例(%)

2.22组治疗前及治疗后3 d、7 d的凝血功能指标的比较 治疗后3 d、7 d 2组APTT、TT、TP均显著增加，FIB、D-D水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组上述指标改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.32组治疗前及治疗后3d、7d血清炎性因子水平比较 2组治疗后血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平均显著降低(P均<0.05)，观察组上述指标均显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3 2组治疗前及治疗后3 d、7 d凝血功能指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组随访治疗后3个月神经功能、日常活动能力比较 观察组随访治疗后3个月的GOS评分、Barthel指数分级情况均显著高于对照组(P均<0.05)。见表5。

表4 2组治疗前及治疗后3 d、7 d血清炎性因子水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

表5 2组随访治疗后3个月神经功能、日常活动能力比较 例(%)

重症颅脑损伤早期可出现诸多并发症，其中继发性脑梗死较为常见，一旦合并此类并发症，则增加患者神经功能损伤症状和病死率。目前关于继发性脑梗死的发生机制不甚明确，除了与颅脑损伤类型、脑水肿、血流动力学异常等因素有关外[7]，凝血功能异常及炎性反应在颅脑损伤继发性脑梗死的发生中也具有重要作用[8-10]。颅脑损伤后由于脑细胞缺血损伤，血管内皮细胞损伤，脑水肿，加之应激反应的存在，能够激活补体和内源性凝血系统，导致组织因子、凝血酶和血小板激活，患者血液黏稠度增高，引起颅内压增高和脑水肿加重，进一步导致脑组织微循环障碍，形成微血栓，增加继发性脑梗死的发生风险[8，11]。此外，颅脑损伤后机体处于全身炎性反应状态，白细胞、淋巴细胞、单核细胞等炎性细胞激活后释放大量炎性因子如IL-6、IL-8、TNF-α、CRP等[10，12]，此类炎性因子一方面能够损伤脑动脉血管内皮细胞，诱导脑血管痉挛，加重脑缺氧缺血损伤，增加继发性脑梗死的发生风险，还能够诱导血小板黏附聚集，加重脑水肿和脑损伤[13]。因此，如何改善颅脑损伤患者凝血功能，抑制炎性细胞因子的释放，对于预防继发性脑梗死的发生，改善患者神经功能和日常活动能力就显得十分必要。

奥拉西坦属于γ氨基丁酸衍生物，其可激活脑内胆碱能神经元，提高脑细胞代谢率，促进中枢神经系统功能恢复；能够诱导脑内磷酰乙醇胺、磷脂胆碱的合成，增加脑皮质内乙酰胆碱转运速率，提高脑磷脂酶A1活性，抑制脑磷脂分解，有利于脑内DNA和RNA的合成，加速脑细胞损伤修复和记忆的恢复[4]；能够降低脑血管阻力，抑制脑血管痉挛及血小板黏附聚集，防止血栓形成，并增加脑细胞灌注压和血流量，有利于脑内微循环的改善；还能够促进脑细胞营养代谢，抑制炎性因子的合成，减轻脑内局部组织的炎性反应，避免脑神经细胞的进一步受损[14]。

中医学认为颅脑损伤主要病机为患者遭受外力导致筋骨皮肉、脉络受损，引起津血亏虚，气血不畅，血液淤积脑部而发病，“血瘀证”是该病最重要的发病环节，贯穿于本病发病的始终。苦碟子注射液主要成分为抱茎苦荬菜，具有清热活血化瘀、疏经止痛的功效，临床主要治疗瘀血闭阻型的心脑血管疾病。现代药理学研究显示，苦碟子注射液能够增加脑动脉血流量，抗脑缺血再灌注损伤，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，改善血液流变性[15]。苦碟子注射液中的黄酮类化合物能够抑制大鼠脑神经细胞中的过氧化氢(H2O2)，清除氧自由基，减轻脑水肿和脑细胞凋亡，保护脑神经细胞膜，具有显著的脑神经损伤保护效应[16]。

本研究结果显示，观察组治疗后第1—3天、第4—7天继发脑梗死的发生率、治疗期间总发生率均显著低于对照组，治疗后3 d、7 d的凝血功能指标APTT、TT、PT均显著长于对照组，FIB、D-D及血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平均显著低于对照组，随访治疗后3个月的GOS评分、Barthel 指数分级情况显著优于对照组。 提示苦碟子注射液联合奥拉西坦能够显著降低重症颅脑损伤继发脑梗死的发生率，改善患者近期神经功能和日常活动能力，其机制可能与降低患者高凝状态、抑制血清炎性因子表达有关。