钩钢板固定法与常规空心钉固定法治疗第五跖骨基底骨折疗效比较

王 陶

(北京积水潭医院,北京 100035)

第五跖骨基底骨折常由强力内翻导致，是足部最为常见的骨折类型，表现为由肌腱应力导致基底撕脱[1]。鉴于跖趾骨自身所处位置的特点，临床在治疗上总体较为容易，但若处理不及时或方式不当，则可出现畸形愈合、导致足部不适，骨折部位畸形，进行畸形修整[2]。目前临床对于此类骨折一般常规采取保守治疗，移位大者采用空心钉等方法固定，但存在空心钉易引起不适刺激感，对骨折块较小和分裂为多块的情况有使用限制、延后功能锻炼时间等问题[3]，致使患者出现愈合缓慢、畸形、不适等问题，未能达到满意效果，仍有改进需求[4]。为此本研究以我院2011年4月—2016年4月收治的第五跖骨基底骨折患者为研究对象，对比分析了钩钢板固定法与常规空心钉固定法治疗的临床效果，以期为第五跖骨基底骨折的临床治疗方案的制定提供客观依据。现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院上述时期收治的60例第五跖骨基底骨折患者。入选标准：①患者均为第五跖骨基底骨折，并经常规X射线片辅助检查确诊，移位超过1 cm，累计关节面大于30%；②年龄18～40岁；③均为新鲜骨折，受伤至就诊时间≤7 d；④接受手术治疗，签署知情同意书；⑤术后积极配合治疗、足部功能康复训练及相关检查，并能接受长期(为期12个月)随访；⑥临床资料齐全。排除标准：①合并严重认知功能障碍或精神病而影响疗效评估者；②患侧跖趾有关节炎病史者；③患侧跖趾骨头有陈旧性创伤者；④随访失联致临床资料不全者。按照手术方式不同分为2组：钩钢板组30例，男17例，女13例；年龄(29.53±8.32)岁；受伤至就诊时间(3.47±1.35)d；Ⅰ区19例，Ⅱ区11例；左侧16例，右侧14例；运动伤11例，摔伤13例，交通事故伤6例。空心钉组30例，男16例，女14例；年龄(29.10±8.34)岁；受伤至就诊时间(3.43±1.39)d；Ⅰ区18例，Ⅱ区12例；左侧15例，右侧15例；运动伤10例，摔伤13例，交通事故伤7例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2组患者入院后均常规行足部CT及X射线片检查，并据此评估患者骨折的严重程度；完善术前常规检查项目；予以对症支持治疗，择期患者术前需采取消肿治疗、抬高患肢。2组患者麻醉方式均为连续硬膜外麻醉，手术取平卧位。钩钢板组：切开骨折处，结合患者情况给予适当复位；于第五跖骨基底顶部钻入克氏针，临时固定骨折块；于外侧设置钩钢板，尖头钩抓入跖骨粗隆部，调节加压，若存在骨质疏松，采用锁定螺钉固定。空心钉组：切开骨折处，结合患者情况给予适当复位；于第五跖骨基底顶部钻入导针及空心钉，经透视确认位置及复位情况满足要求；钻孔，采用空心钉固定。2组术后均采用生理盐水清洗伤口，并止血及缝合；常规予以48～72 h抗生素预防术后感染；抬高患肢，对克氏针处或钉道口需定期予以酒精消毒，3次/d，拆线时间为术后14 d；嘱患者定期门诊复查，通过复查X射线片观察患者实际愈合情况；术后以“早活动、晚负重”的理念指导患者进行必要的早期功能康复训练，具体负重时间依据各自骨折实际愈合情况而定。

1.3观察指标 ①手术情况：包括手术时间、住院时间、骨折愈合时间、功能锻炼开始时间(部分负重练习)等。②手术疗效：以AOFAS踝-后足评分系统为标准，确定手术疗效标准[5]。AOFAS评分包括指标内容如下：疼痛(40分)、前后足活动(14分)、功能和支撑与自主活动情况(10分)、足部对线(10分)、反常步态(8分)、踝-后足稳定性(8分)、最大步行距离(5分)、地面步行(5分)，分值为0～100，患者踝-后足功能恢复状态越好分值越高。优：AOFAS评分≥90分；良：75分≤AOFAS评分<90分；可：50分≤AOFAS评分<75分；差：AOFAS评分<50分。③足趾畸形与畸形修整率：详细记录2组患者足趾畸形和畸形修整情况。④术后并发症情况：对2组患者术后切口愈合不良、创伤性关节炎、切口感染等并发症情况进行详尽记录，并予以及时有效的对症治疗。

2 结 果

2.12组手术情况比较 患者手术均顺利完成，并获得3～12个月、平均7.35个月的随访。与空心钉组相比，钩钢板组手术时间、住院与骨折愈合时间均显著缩短(P均<0.05)，功能锻炼开始时间显著提前(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术情况的比较

注：①与空心钉组比较，P<0.05。

2.22组手术疗效及足趾畸形与畸形修整率比较钩钢板组优良率显著高于空心钉组(P<0.05)，2组畸形与畸形修整率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术疗效及足趾畸形与畸形修整率比较

注：①与空心钉组比较，P<0.05。

2.32组术后并发症发生情况比较 钩钢板组发生周边皮肤轻微麻木1例，周边关节活动度下降1例。空心钉组发生周边皮肤轻微麻木3例，周边关节活动度下降2例，切口感染1例。钩钢板组术后并发症发生率为6.67%，空心钉组为20.00%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

第五跖骨具有负重、平衡等多方面作用，其骨折多由于急剧内翻导致[7]，常用固定方式包括空心钉、克氏针等。骨折块完整性较好多采用空心钉固定，粉碎性严重多采用克氏针。空心钉固定的优势在于可充分加压、对患处血运影响小等[8]，但存在诸多弊端：钉帽可引起不适刺激感；可引发切口感染、创伤性关节炎等并发症；螺钉易移位引发伤口愈合不良等；延后功能锻炼时间等。克氏针内固定的优势在于操作简便、手术创伤小、费用较低等，但克氏针的固定效果不够理想，稳定性差，骨折复位效果易丢失，出现畸形愈合；针对严重粉碎骨折，克氏针内固定的效果较差；术后一般需加用支具或石膏固定，影响患者早期足部功能训练[9]；术后患者易出现肌腱与骨质外露、局部皮肤因血运较差而发生坏死等并发症。

相关研究表明，钩钢板固定法治疗第五跖骨基底骨折有较好的临床应用效果[10]。本研究所有患者手术顺利完成，并获得3～12个月、平均7.35个月的随访。与空心钉组相比，钩钢板组手术时间、住院与骨折愈合时间均显著缩短，功能锻炼开始时间显著减少，究其原因可能为：①钩钢板的尖头钩对粗隆部末端的茎突有稳固抓持作用，可很好地保持骨折端处于加压状态，可促进愈合，为患者尽早开展功能锻炼提供可能。②钩钢板比空心钉更为牢固可靠，有效防止移位或畸形发生，可实现足趾的最佳复位，无需制动，患者术后3 d左右即可进行踝关节功能锻炼，恢复期缩短[11]。本研究结果显示，钩钢板组优良率显著高于空心钉组；畸形与畸形修整率低于空心钉组，但差异无统计学意义，可能与样本量较小有关。说明本研究钩钢板固定法能最大限度地恢复第五跖骨基底骨折患者患足功能，降低其患足畸形愈合与畸形修整的发生率。分析原因可能为本研究钩钢板固定法稳定、牢固的加压作用，有效改善了关节粘连程度，再加之患者骨折愈合快，可有效保证患者功能锻炼质量，从而可有效保留患者患足功能[13]。钩钢板组术后发生周边皮肤轻微麻木、周边关节活动度下降、切口感染等并发症率较空心钉组下降，但差异无统计学意义，可能与样本量较小有关，提示钩钢板固定法效果好、安全性高。相关研究指出，钩钢板固定法较传统空心钉等方法，更为牢固可靠，且应力性能好；对于粉碎骨折、移位较明显的骨折，钩钢板法尤其具有明显优势，钩钢板的尖头钩可牢固抓持粉碎骨块，实现可靠复位[14]。本文与相关研究结果一致[13-14]，可进一步证明钩钢板固定法在第五跖骨基底骨折中的治疗效果，即钩钢板固定法对于第五跖骨基底骨折是一种较为理想的手术方法。

本改良式外固定法虽临床效果较为理想，但在实际操作过程中仍应注意以下几点：①尽可能防止感染，如做好术中无菌技术操作，术后应加强换药护理等；②术后可尽早进行功能锻炼，但需结合术后X片，对实际愈合情况进行判断，以确定可负重时间[15]。

综上所述，第五跖骨基底骨折应用钩钢板固定法治疗能更有效缩短患者住院时间、促进骨折愈合、恢复患足功能、促进早期功能锻炼，疗效显著且安全性高，是治疗第五跖骨基底骨折的一种安全有效的方案，值得应用推广。但对于钩钢板治疗的临床疗效及安全性，仍有待更多大样本、前瞻性、多中心的长期研究进一步证实。