肠内营养开始时间对重症急性胰腺炎疗效的影响

陈 洋，王 永，刘向耿，程 琦，郑培丽

(广东省深圳市龙华区中心医院，广东 深圳 518110)

重症急性胰腺炎(SAP)是临床上常见的一种急腹症，具有病情危重且进展迅速、病理生理变化复杂、病死率高等特点[1]。目前，临床上对SAP的治疗主要采用以非手术治疗为主的综合治疗[2]，营养支持是综合治疗措施的一个重要组成部分。有研究证实，较全胃肠外营养而言，肠内营养更接近患者的生理情况，可降低肠源性感染等并发症发生率[3-4]。目前，多数学者支持SAP患者应早期开始肠内营养[5]。然而关于SAP何时开始肠内营养才能获得最佳疗效的问题也存在争议[6]。本研究旨在探讨超早期(入院禁食24 h后)与早期(入院禁食72 h后)开始肠内营养对SAP疗效的影响，以期为临床提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2012年1月—2017年3月本院收治的SAP患者94例，入院时均伴有不同程度上腹持续性剧烈疼痛，均符合《重症急性胰腺炎诊治指南》[7]中的SAP诊断标准；首次发病，发病至入院时间≤24 h；一般资料完整，签署知情同意书，依从性良好。排除标准：①恶性肿瘤或经内镜逆行性胰胆管造影术所致的SAP患者；②合并严重遗传疾病、免疫系统疾病及心肝肾功能不全者；③严重高血压、糖尿病等基础疾病未能控制者；④因非疗效因素退出本研究者。将患者随机分为观察组49例和对照组45例。观察组中男29例，女20例；年龄18～87(51.34±9.76)岁；病因为胆源性23例，酒精性5例，不良饮食习惯所致14例，其他7例；急性生理及慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分(11.38±1.79)分；恶心呕吐41例，发热17例，黄疸19例，休克3例。对照组中男29例，女16例；年龄19～86(51.74±9.38)岁；病因为胆源性24例，酒精性4例，不良饮食习惯所致11例，其他6例；APACHEⅡ评分为(11.38±1.79)分；恶心呕吐39例，发热16例，黄疸17例，休克3例。2组性别、年龄、病因、APACHEⅡ评分及临床症状比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法 2组入院确诊后均给予综合治疗，综合治疗措施包括肠胃减压、饮食控制、抑酸、液体复苏、抑制胰酶分泌、解痉止痛、维持水电解质平衡、抗生素治疗预防感染及禁饮禁食等，若有必要则进行手术治疗。观察组入院后禁食24 h后开始肠内营养，经鼻插入鼻肠管，鼻肠管超过屈氏韧带30～40 cm固定后开始肠内营养。第1天输注500 mL等渗盐水以使肠道蠕动和适应；第2天输注等渗盐水、肠内营养混悬液(百普力，无锡纽迪希亚制药有限公司，规格：500 mL/瓶)各500 mL，给予L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒(日本寿制药株式会社，批号12012710，规格：0.67 g×15袋)口服，0.67 g/次，3次/d；第3天开始根据情况增加肠内营养混悬液输注量，但不超过15 000 mL，治疗8～10 d，待其病情稳定后逐渐过渡到经口进食。对照组入院确诊后禁食72h后开始肠内营养，其余步骤与观察组完全相同。

1.3观察指标 ①临床疗效：根据文献[7]中的疗效判断标准评价临床疗效。治愈：腹痛、恶心及呕吐等临床症状完全消失，各项生命体征完全恢复；有效：患者的临床症状明显好转，各项生命体征基本恢复正常；无效：患者的临床症状和各项生命体征无明显改善或加重；死亡。总有效为治愈+有效之和。②肠道菌群：于肠内营养结束后无菌采集患者大便标本，分别接种至双歧杆菌、肠球菌、大肠杆菌和乳酸杆菌培养板进行需氧和厌氧培养，然后计数，以治疗过程中患者突然腹泻或原有腹泻明显加重，且采集大便标本培养出相关耐药菌判断为菌群失调。③免疫功能：于肠内营养开始前(治疗前)和肠内营养结束(治疗后)清晨采集空腹静脉血，常规处理后取血清保存待测，采用免疫比浊法检测血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平。④炎症因子：于肠内营养开始前(治疗前)和肠内营养结束(治疗后)清晨采集空腹静脉血，常规处理后取血清保存待测，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)和白细胞介素-10(IL-10)水平。⑤不良反应：记录2组不良反应发生率。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组临床总有效率略高于对照组，但组间比较差异无统计学意义(2=1.174，P=0.658)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.22组肠道菌群检测结果比较 治疗后，观察组双歧杆菌和乳酸杆菌水平均高于对照组，肠球菌和大肠杆菌水平均低于对照组，肠道菌群失调发生率低于对照组，组间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗后菌群检测结果比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后免疫功能检测指标水平比较 治疗后，观察组IgA、IgG、IgM水平均高于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组炎性因子水平比较 治疗后2组TNF-α、IL-6和IL-10水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3 2组治疗前后IgA、IgG、IgM水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4 2组治疗前后TNF-α、IL-6和IL-10水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.52组不良反应发生率比较 观察组多器官功能障碍发生率为8.16%(4/49)，对照组为8.89%(4/45)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组感染发生率为12.24%(6/49)，对照组为11.11%(5/45)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

相关研究显示，对SAP的治疗应给予禁食及肠胃减压等让肠道适当休息，避免引起病情进一步恶化[8]。营养支持方式中，全胃肠外营养(及完全经静脉途径输入营养物质)被公认为是最安全的方式。然而随着研究的深入及临床经验的积累发现，全胃肠外营养可能导致肠道屏障受损，引发肠道菌群易位，从而增加全身炎症反应综合征以及继发感染、多器官功能衰竭等并发症的发生率。肠内营养更符合患者的生理状况，禁食后开始肠内营养并不会增加胰腺负担和不增加胰腺分泌，反而能显著改善患者肠道血液循环并增强机体免疫力，对防止肠道菌群易位及降低肠源性感染有显著效果。动物实验研究发现，禁食后行肠内营养可有效促进免疫细胞的分化与成熟，而全胃肠外营养对免疫细胞的分化与成熟有一定的抑制作用[9-10]。早期肠内营养在SAP的临床治疗中的优越性已被公认，然而关于早期肠内营养的最佳具体开始时间问题尚待进一步研究。

本研究发现，观察组临床总有效率、病死率及多器官功能障碍、肠源性感染的发生率与对照组比较差异无统计学意义。提示超早期(确诊禁食24 h)与早期(确诊禁食72 h)开始肠内营养在SAP的治疗中对临床疗效的影响不明显，其安全性相当。肠内营养结束后，观察组双歧杆菌和乳酸杆菌两种益生菌水平高于对照组，肠球菌和大肠杆菌两种致病菌水平低于对照组，肠道菌群失调率低于对照组，免疫功能指标(IgA、IgG、IgM)水平高于对照组，炎性因子指标(TNF-α、IL-6、IL-10)水平低于对照组。提示较早期开始肠内营养而言，超早期开始肠内营养可进一步显著改善患者肠道菌群情况，提高患者的免疫功能，下调患者炎性因子水平。其原因可能是超早期肠内营养使得其维持肠道屏障功能、提高肠黏膜免疫能力、防止细菌和内毒素易位等作用更为明显。

综合分析本研究结果，单从理论方面分析，若超早期开始肠内营养可进一步显著改善患者的肠道菌群情况、免疫功能及炎性因子水平等，那么其临床疗效也应该是显著提高，但本研究发现其临床总有效率较早期开始肠内营养的对照组比较差异无统计学意义，这可能是由以下2个方面的原因造成的：第一，无论是早期还是超早期开始肠内营养，均属于早期肠内营养，而本研究中的临床总有效率是最终的治疗结果。有研究表明超早期开始肠内营养可缩短SAP患者的住院时间[11-12]。第二，本研究的样本含量观察组为49例，对照组为45例，样本含量较小，可能影响到统计结果。因而，关于早期肠内营养开始的具体时间对SAP总有效率的影响还有待于大量本含量的随机试验进一步证实。

综上所述，较早开始肠内营养能进一步改善SAP患者的肠道菌群情况，提高机体的免疫功能，降低炎性指标水平，值得临床推广应用。