经跗骨窦入路与外侧L型入路治疗跟骨骨折的疗效比较

★ 钟良钰 王志相 杜兰翔 谢赣平 吴秋敏 厉江群 刘盛飞

(赣州市中医院骨三科创伤骨科 江西 赣州 341000)

在足踝部骨折中，跟骨骨折较为常见，约占足部骨折的60%；大多因垂直压缩及扭转暴力，占全身骨折的2.1%[1]，大部分为关节内骨折，致畸率和致残率较高。因跟骨局部软组织较少，覆盖质量差，故治疗难度系数大，并发症多，预后较差。目前，国内外同行对于关节内移位跟骨骨折采取切开复位内固定已经达成共识，手术多采用经外侧“L”型切口入路，尽管在术中采用非接触技术及术后引流加压包扎等保护措施，术后切口相关并发症的发生率仍较高, Veltman等[2]研究结果显示切口并发症发生率接近20%。近年来骨科领域越来越关注跟骨骨折的微创治疗[3-5]。我院2013年9月—2016年8月采用经跗骨窦入路(跗骨窦组，31例)与外侧L型入路(外侧L型组，30例)切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折，现对两种手术方法的临床疗效分析比较如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取我院2013年9月—2016年8月收治的采用跗骨窦入路与外侧L型入路切开复位钢板内固定治疗的跟骨骨折患者61例，均为单侧闭合性骨折，采用随机数字法将其分为两组。跗骨窦组：男21例，女10例；年龄20～70岁，平均年龄(43.26±11.88)岁；Sanders骨折分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型18例，Ⅳ型3例。外侧L型组：男22例，女8例；年龄18～69岁，平均年龄(42.57±13.15)岁；Sanders骨折分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型17例，Ⅳ型4例。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

注：两组患者受伤至手术时间比较有统计学意义(P<0.05)。

1.2 诊断标准、纳入与排除标准 诊断标准的制订参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准(1995)》及《临床诊疗指南-骨科分册》中的诊断标准。病例纳入标准：①接受切开复位手术治疗；②SandersII型以上，累及关节面有移位的跟骨骨折；③闭合性新鲜骨折；④年龄18～70岁。排除标准：①有手术禁忌或不能耐受手术治疗者；②SandersI型、不累及关节面或无移位的跟骨骨折；③开放性或陈旧性骨折；④年龄<18岁或>70岁。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 行跟骨DR和CT平扫+三维重建检查。术前石膏托固定，抬高患肢消肿及镇痛对症支持治疗，根据术前检查，做好术前设计，均由同一组医生完成，腰硬联合麻醉，预防应用抗生素。

1.3.2 手术方法 跗骨窦组：取健侧卧位，消毒铺巾，沿着Gissane 角做3～4cm长的小切口，清除跗骨窦周围血肿及脂肪组织，小心剥离跟骨外侧面的腓骨肌腱，切开距下关节的外侧关节囊，斯氏针固定于跟骨结节，供牵引使用恢复跟骨长度，克氏针穿过跟骨结节并固定于跟骨内侧壁，撬拨复位跟骨内侧壁及后距跟关节面，复位后克氏针贯穿骨折线临时固定，恢复跟骨的高度和力线，同时侧方挤压增宽的跟骨，临时固定，分别在直视与C臂透视下确认骨折块复位良好，行骨膜下剥离，将小钢板插入固定于跟骨的外侧壁，于跟腱外侧缘，经皮置入后侧的1枚螺钉。缝合伤口，加压包扎。典型病例见图1，手术操作见图2。

外侧L型组：取健侧卧位，消毒铺巾，采用外踝与跟腱之间至第5跖骨“L”型切口，全层切开皮肤皮下软组织，用15号手术刀贴外侧壁骨膜下锐性分离，将皮瓣连同骨膜、腓骨肌腱鞘由下向上剥离，置入克氏针向上折弯针尾牵开并保护皮瓣，显露跟距关节面，直视下复位跟距关节，用小刀柄撬起向下塌陷的后关节面，同时牵引并侧方挤压跟骨，复位满意后锁定钢板内固定，切口置引流管1根。褥式缝合，加压包扎伤口。典型病例及手术操作见图3。

1.3.3 术后护理及康复 术后石膏托固定。术后预防性使用抗生素1次，止痛对症处理。术后前3d，每天清洁换药1次，之后隔天换药，术后2周拆线。术后1d即可行足趾伸屈锻炼。术后2周拆除石膏托，进行不负重功能锻炼，2个月内双拐下地不负重功能锻炼，定期复查及随访：术后前3个月，每月复查DR，第6、9个月复查，骨折完全愈合后即可负重行走。

1.4 观察指标 ①比较两组患者术前时间、术中出血量、手术时间、早期及晚期并发症发生情况。②末次随访时通过DR片观察跟骨Böhler角和Gissane角变化；按照Maryland足功能评分标准对肢体功能恢复足部功能评分，分为优、良、中、差，分别为90～100分，75～89分，50～74分，≤50分。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计学处理。对两组受伤至手术天数、手术时间、术中出血量、Böhler角、Gissane角、Maryland评分等定量资料采用t检验，对术后并发症等采用确切概率法及卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究所有患者均获随访，随访时间12～18个月，平均(15.3±3.5)月。

2.1 两组术中情况及早晚期并发症情况的比较 见表2。两组术中出血量、手术时间比较，跗骨窦组明显少于外侧L型组，差异有统计学意义(P<0.05)。跗骨窦组无感染及皮肤坏死病例，外侧L型组早期发生局部皮肤坏死5例、创伤性关节炎1例，晚期发生腓肠神经损伤1例，两组早期并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，晚期并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

患者，男，42岁，右跟骨粉碎性骨折。经跗骨窦切口，切开复位钢板内固定术，术前DR侧位片(1a)、CT扫描矢状位(1b)及CT扫描水平位(1c)提示Böhler角均有不同程度的变小，载距突移位，跟骨轴线改变及关节面塌陷。术后DR侧位片(1d) (1f)及轴位片(1e)可见Böhler角、跟骨宽度、关节面恢复到正常范围。

图l 跗骨窦组典型病例

跗骨窦切口(2a)， 撬拨复位及克氏针临时固定(2b) ，骨膜下剥离及插入钢板(2c)及术中透视情况(2d)，可见Böhler角及Gissane角恢复到正常范围。

图2 跗骨窦切口入路手术操作

表2 两组术中情况及早晚期并发症情况比较

2.2 两组末次随访影像学及Maryland评分的比较 见表3。两组末次随访影像学Böhler角、Gissane角及Maryland评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 经跗骨窦切口入路微创治疗的优势及疗效

(1)经跗骨窦切口入路可直接显露距下关节和跟骰关节，方便复位和固定且疗效良好[3,6]，能大大降低切口并发症的发生率[7]。黄国伟等[8]研究未发现切口感染、不愈合等并发症发生。本研究采用经跗骨窦切口微创治疗，取得满意的骨折复位及固定效果，其切口相关并发症和晚期发生率远低于经外侧L型切口。跗骨窦组31例患者中，无一例术后发生切口相关并发症，而外侧L型组30例术后切口相关并发症的发生率为20%，其中1例因切口不愈合，提前取出内固定物，4例经外科换药后愈合。2011年，SchePers[9]对经跗骨窦治疗跟骨关节内骨折的患者进行回顾性分析，约3/4患者获得了优良的疗效，发生切口裂开、钉道感染及浅表感染等轻度切口并发症的发生率为4.1%。(2)更能够充分地显露跟距关节面，便于直视下复位并固定骨折块，解剖恢复Böhler 角和Gissane角；(3)切口更微型。切口位于外踝尖下方1cm至第4跖骨基底部方向，3～4cm，行走于腓骨肌腱鞘膜的上缘，既可以避开上方腓浅神经及下方腓肠神经的分支，又能避免损伤腓骨肌支持带；(4)跗骨窦组术受伤至手术天数(3.23±0.67)d较L型组(6.67±1.49)d缩短，P值<0.05，有统计学意义，采用经跗骨窦切口，可适当放宽对软组织条件改善程度的要求[10]。

表3 两组末次随访影像学及Maryland评分比较

患者，男，40岁，右跟骨粉碎性骨折。经L型切口，切开复位钢板内固定术，术前DR侧位片(3a)、CT扫描冠状位(3e)提示关节面骨折移位，术后DR侧位片(3c) 及轴位片(3d)可见Böhler角、跟骨宽度、关节面恢复到正常范围。外侧L型入路手术切口及操作(3f、3g)。

图3 外侧L型组典型病例及外侧L型入路切口手术操作

3.2 跟骨骨折的微创治疗要点 对于跟骨骨折的微创治疗，术中复位是难点。(1)恢复关节面：因纵向压缩暴力，后关节面可能碎成两块或三块，往往塌陷入跟骨体内，术者经跗骨窦切口直视下，从内向外逐一撬拨后关节面骨折块恢复关节面平整后，用克氏针或皮质骨螺钉将后关节面横向贯穿固定为一个整体，化繁为简，再整体抬起后关节面紧贴距骨下缘，一枚克氏针从足跟至跟距关节面，另一枚克氏针从跟骨结节至跟骨底部临时固定(见图2-2b)；(2)解锁内侧壁嵌插和纠正移位：手外科骨膜剥离子沿后关节面下骨折间隙撬拨载距突，从外侧向内侧置入克氏针临时固定(见图2-2d)；(3)矫正内翻畸形，恢复跟骨轴线：跟骨体后部置入1枚直径3.5mm斯氏针，术者牵引及跖屈足部，适度向内折顶纠正内翻；(4)恢复跟骨长度和宽度：牵引状态下同时助手双手掌根抱挤跟骨体恢复宽度，术者牵引见足弓恢复后，以克氏针自跟骨后缘向跟骰关节，贯穿跟骨体，临时固定。

如何将钢板插入骨膜下也是难点之一，因外侧壁往往粉碎及破裂，使用15号手术刀片，小心行跟骨外侧壁骨膜下剥离，保护腓骨肌腱鞘，钢板插入时切勿暴力损伤皮瓣，也切勿插入跟骨体部。

3.3 经跗骨窦切口治疗的困惑 尚无标准的内固定方式，常用的包括克氏针、螺钉、钢板和外固定支架等[7]，国内目前亦无专用于跗骨窦入路技术的置入物报道。另一个问题是缺少专用的锁定钢板系统[11-14]。笔者使用的是改良的锁定钢板，因无专属钢板，故存在骨板不匹配、欠伏贴，固定欠牢靠，或者复位丢失的情况。Longino D等[15]认为植骨对于跟骨骨折的愈合及功能无明显影响。

此研究结果表明，跗骨窦切口组与外侧L型切口组比较，患者性别、年龄、骨折类型、术后晚期并发症及术后功能恢复等差异均无统计学意义，受伤至手术天数、手术时间、术中出血量及早期并发症差异均有统计学意义。采用经跗骨窦切口微创治疗跟骨骨折可以取得满意的骨折复位及固定效果，其切口相关并发症和早期发生率远低于经外侧L型切口。但是，本研究病例数较局限，跟骨骨折尤其严重粉碎型尚需大样本资料及进一步的临床观察。