绝经期妇女取环困难应对策略的对照研究

★ 黄文艳

(江西省妇幼保健院日间手术中心 南昌 330006)

宫内节育器(IUD)是一种置于子宫腔中的避孕装置，我国第一代宫内节育器主要是圆环形的，所以俗称节育环。在我国于20世纪60年代开始推广，现在很多带器妇女已经进入绝经期或者绝经后期，在各种因素的影响下，导致绝经后未及时取出，进而产生了取器困难的问题，增加了一系列并发症的发生，对妇女身心健康及生活质量造成了较大的影响。宫内节育器的正常位置应置于子宫底部中央，当其离开正常位置或者大小异常时，就称之为IUD异位与嵌顿，此种现象多见于绝经后妇女[1]。本文通过对180例绝经期来院取环的妇女在术前分别口服补佳乐和米非司酮加用阴道后穹窿放置米索前列醇的方式，比较两种取环方法的临床效果，并对各方案进行临床总结。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 180例绝经期妇女的年龄为45～75岁；绝经时间1～27年；放环8～35年；取环术前盆腔B超示为宫内节育器。其中环的类型包括金属圆环75例，V型节育器62例，宫型环20例，T型环12例，母体乐7例，节育花4例。年龄最大75岁，置环年限最长35年，绝经年限最长22年。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 术者在计划生育门诊对患者年龄、置环时间、绝经时间、宫颈病变治疗史或手术史、环的类型等个人基本情况进行询问，并排除取环禁忌证。评估患者的手术条件。一般来说，常规检查项目主要包括血常规、心电图、阴道分泌物常规、盆腔B超。必要的情况下，给予盆腔平片检查。

纳入标准：所有入组对象至少达到以下标准中的2项：①绝经>1年；②盆腔B超提示子宫各测量径线平均<4cm；③宫颈中重度萎缩。

排除标准：①严重脏器功能障碍患者；②药物过敏者；③使用雌激素类药物禁忌者：子宫内膜增生、乳腺癌患者、静动脉血栓疾病等；使用前列腺素类药物禁忌症者：青光眼，哮喘等。

将入组患者随机分为观察组和对照组对两组患者的个人基本情况、置环年限、绝经年龄等资料进行精细对比分析，无统计学差异(P>0.05)，符合研究标准。术前行体温及血压的测量，体温正常，血压<140/90mmHg，签署取环术同意书。对所有患者给予相应药物预处理后再行取环术。具体操作如下：取膀胱截石位，对外阴阴道予以常规消毒，并探查子宫位置，利用窥阴器充分暴露宫颈，探测宫腔深度，之后根据环的类型选择针对性取环钳或者取环勾取环。

1.2.2 宫颈软化程度评定 软化良好：宫颈完全软化，宫口变松驰，宫颈扩张，4号扩张棒可顺利出入宫颈内口；软化一般：宫口未松，宫颈部分软化，但用探针可顺利进入宫颈口；软化较差：宫颈内外口未开，宫颈软化欠佳，探针不能进入宫颈内口[2]。

1.2.3 手术结果评定 完整取出宫内节育器，节育器无变形、断裂现象，评定为取环顺利；可取出节育器，但节育器出现变形、断裂现象，评定为取环困难；环残留或不能取出节育器，需行宫腔镜检查或二次手术者，评定为取环失败[3]。

1.3 统计学方法 使用SPSS 23.0统计软件建立数据库进行统计学分析。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组药物对宫颈软化作用和取环成功率 观察组宫颈软化率95.56%，对照组宫颈软化率为96.67%，取环成功率均为98.9%。组间进行比较，没有统计学差异(P>0.05)，两组药物在临床上值得推广应用。结果见表1。

表1 两组药物对宫颈软化作用和取环结果比较(n=90) 例(%)

2.2 典型病例 患者姜某，女，56岁，绝经8年，置环年限近30年，因外院取环失败来院就诊。复查妇科B超：绝经期子宫，后倾后屈位，宫内节育器。与患者及家属充分沟通告知取环术中风险及术后并发症，术前给予补佳乐2mg，1次/d，连服7d后，来院检查宫颈条件不满意，术前2h给予阴道后穹隆卡前列甲酯栓1mg软化宫颈，在B超监护下行取环术，术中探查子宫位置后倾后屈，探针未触及金属环感，调整探针曲度，可探及环，子宫与盆腔黏连较难复位，扩宫棒扩宫至6号，取环钳无法触及环，利用取环勾将环往外轻轻拉扯，有阻力，遂结合取环钳从窥阴器旁进入宫腔接应金属环和取环钩，最后顺利取环。

3 讨论

对于绝经后妇女而言，卵巢功能明显衰退，体内雌激素水平降低，外生殖器萎缩，小阴唇黏膜变干及苍白。阴道口狭窄，阴道上皮细胞萎缩，阴道细胞缺乏糖原，易发生感染。宫颈坚硬、短平，且宫颈口狭窄或者闭合。宫腔内径缩小，甚至出现黏连现象，因为金属环的顺应性比较差，导致易和子宫壁出现黏连，甚至嵌顿，在一定程度上提高了取环难度[4]。Mckinlay等[5]指出，由近绝经期至绝经后1年，妇女雌激素水平快速下降，一般会降至110pmol/L，之后缓慢下降，到绝经后4年时，基本保持为80pmol/L，由此说明，在绝经前子宫已经开始萎缩，因此，围绝经期妇女症状稳定后即可取环。

对于宫颈条件差者可口服雌激素制剂，雌激素制剂作用于生殖道雌激素受体，使阴道宫颈粘膜上皮增生，增加腺体分泌功能，恢复组织弹性[6]。短期低剂量雌激素不会引起子宫内膜异常增生。卡前列甲酯栓是是外源性前列腺素PGF2a的衍生物，可溶解、分离、破裂宫颈排列致密的胶原纤维，以此减小宫颈张力，达到软化宫颈的效果[7]。而对雌激素不敏感者也可选择孕激素受体拮抗剂，米非司酮为孕激素受体拮抗剂，可加强宫颈胶原分解，同时抑制前列腺素脱氢酶的活性，内源性前列腺素升高，抑制胶原合成，使宫颈软化[8]。米索前列醇(PGE)能够刺激宫颈细胞，使胶原酶弹性增加，蛋白酶活性增加，扩张宫颈[9]。本研究通过分析和比较接受传统治疗的补佳乐对照组，与米非司酮加用米索前列醇的观察组的宫颈软化程度和临床效果，发现两组药物对宫颈软化和取环成功率方面无统计学差异。现对不同原因造成的取环困难的处理策略进行总结：(1)对于宫颈中重度萎缩患者可选用口服雌激素制剂，如果单一雌激素效果欠佳者，术前2h阴道后穹窿加用1mg卡前列甲酯栓；如果对于口服雌激素制剂有疑虑者(如有血栓形成倾向，严重的高血压，尚未控制的糖尿病，子宫肌瘤，乳腺癌家族史等患者)可选用雌二醇缓释贴片(2.5mg×1片)1片贴于清洁干燥并无外伤的下腹部或臀部皮肤或者结合雌激素或雌三醇软膏阴道涂抹7～10d。而对于使用雌激素禁忌症者(子宫内膜增生，乳腺癌患者，静动脉血栓疾病等)或对雌激素不敏感者则选择第1天口服米非司酮50mg，第2天术前2h阴道后穹窿加用米索前列醇400ug。(2)子宫过度倾曲不易复位者，剖宫产史盆腔有黏连者，子宫肌瘤、子宫肌腺症宫腔变形者：术前适当充盈膀胱，B超引导下取环[10-11]。(3)对疼痛较敏感，术前紧张焦虑者，如无静脉麻醉禁忌症可用地佐辛联合丙泊酚无痛下行取环术；如对静脉麻醉有禁忌症或顾虑者术前可肌注山莨菪碱，术中宫颈多点注射利多卡因局麻下行取环术。

综上所述：临床上有较多药物可以软化宫颈，补佳乐和米非司酮加用米索前列醇两组药物在绝经期取环的妇女中均有良好效果，且安全有效，药物不良反应少，值得在临床上推广。临床上可根据不同的人群，选择合理的治疗方案。