髌上入路与髌下入路胫骨髓内钉治疗42-A型胫骨干骨折的疗效比较

★ 严朝浪 龚剑斌 杨凤云

(1.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006)

因髓内钉固定特有的优势,现髓内钉已成为胫骨干骨折常用的治疗方式。目前主要的手术入路有髌上入路、经髌韧带入路和髌旁入路，后两者统称为髌下入路。既往报道中，相比髌下入路，髌上入路不管在术中操作还是术后恢复都具有一定的优势，尤其体现在术后膝前疼痛的发生及术中辐射量上。然而该结论是基于对胫骨干骨折(包括上段、中段、下段)进行治疗后的统计分析得出。因此，对胫骨中段骨折是否仍具有同样的临床疗效？现将我院采用髌上入路、髌下入路治疗42-A型胫骨干骨折各18例患者的手术指标及临床效果报道如下。

1.1 一般资料 选取2015年1月—2017年1月期间于我院行胫骨干骨折闭合复位髓内钉内固定治疗患者36例，随机分为髌上入路(SPAG)组与髌下入路(IPAG)组各18例。SPAG组：男11例，女7例，年龄21～65岁，平均年龄(46.2±3.4)岁；IPAG组：男12例，女6例，年龄22～63岁，平均年龄(45.9±2.8)岁。受伤原因：车祸伤(SPAG组10例、IPAG组9例)，坠落伤(SPAG组3例、IPAG组2例)，摔伤(SPAG组3例、IPAG组4例)，重物砸伤(SPAG组2例、IPAG组3例)。合并腓骨骨折SPAG组5例，IPAG组6例。两组均无合并伤。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 年龄18～65岁；新鲜骨折；非病理性骨折；非关节内骨折；胫骨干部骨折AO分型为42-A型；均为闭合性骨折或小面积皮肤破损未与骨折相通；具有完整随访时间及资料。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者入院后给予患侧跟骨牵引，同时予以局部冷疗、消肿止痛等对症处理，完善术前相关检查，排除手术禁忌，待患者患肢消肿，约于伤后5～7d左右进行手术治疗。术中尽量做到手法轻柔，保护好各关节面及周围肌肉、肌腱等软组织。

1.2.2 手术方法 SPAG组：麻醉成功后患者取仰卧位，膝关节略屈曲(10o～30o)，常规消毒铺巾，贴膜，取髌上直切口，长约3～4cm，切开皮肤、皮下筋膜、钝性分离软组织，以导针套筒沿股骨髁间窝及髌骨后间隙进入，C臂机引导下放置于进针点(进针点选择：正位选择胫骨髁间外侧棘的内侧缘；侧位选择关节面前缘)，打入导针，轴向牵引复位骨折端，将导针插入使其通过骨折断端，进行C臂机透视见导针髓腔在位满意后逐级扩髓，置入髓内钉，瞄准器引导下打入远端及近端锁钉，最后安装尾帽。如置入导针后透视见骨折端对位对线差，在置入髓内钉过程予以纠正，必要时可采用阻挡钉技术。

IPAG组：患者麻醉成功后取仰卧位，患肢极度屈曲至小腿垂直于手术台，切口选择为髌腱中央切口，切口长约5～7cm ，切开后从髌韧带向内侧进入，于胫骨结节上斜坡处偏内约0.5cm处定位入针点，与胫骨髓腔轴线一致插入导针再扩髓。其余步骤同SPAG组。

1.2.3 术后治疗 术后抬高患肢高于心脏平面以利静脉回流，局部冷疗防止出血，药物以甘露醇消肿、氟比洛芬酯止痛、低分子肝素钙预防血栓等对症治疗，常规应用抗生素(头孢他啶)3d预防感染。术后指导患者功能锻炼，定期复查随访。

1.2.4 观察指标 ①统计分析术中指标：手术时间、术中失血量、术中辐射量。②统计分析术后指标：术后并发症、骨折愈合率、骨折愈合时间、膝前疼痛发生率、Lysholm Knee评分。③其中Lysholm Kmee评分标准如下：跛行5分，支撑5分，下蹲5分，爬楼梯10分，肿胀10分，交锁15分，疼痛15分，不稳定25分。

2 结果

2.1 两组术中指标的比较 见表1。两组患者术中辐射量比较差异有统计学意义(P<0.05)，IPAG组患者术中辐射量更少。两组手术时间及术中出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者术中指标比较

2.2 两组术后指标的比较 见表2。两组患者术后膝前疼痛发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，SPAG组患者术后膝前疼痛发生率更低，两组患者术后膝关节功能评分、术后并发症、骨折愈合率、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者术后指标比较

3 讨论

胫骨干骨折为下肢常见的创伤，胫骨中1/3是骨折的好发部位[1]。由于小腿自身解剖的特殊性，胫骨的前方缺少肌肉覆盖，所以，皮肤及皮下组织对胫骨骨折尤为重要。髓内钉内固定术相比钢板对软组织条件要求低，造成二次损伤小,同时，髓内钉更具生物力学优势，可以令患者早期下地功能锻炼，此外髓内钉扩髓有自体植骨效应，骨折愈合率高。所以髓内钉技术成为胫骨干骨折的主要治疗方式。虽然在胫骨近端和远端的部位骨折髓内钉与钢板在生物力学比较上存有争议，但在胫骨中段骨折，髓内钉治疗可以均匀分散应力，增加工作长度，具有良好的抗旋转能力,能够有效维持复位。所以，对于胫骨干中段骨折，髓内钉技术是最佳的治疗方式。

大量文献报道，髓内钉治疗胫骨干骨折最常见的并发症是膝前痛，而选择髌上入路具有较低的发生率。但一项前瞻性的研究认为，术后膝关节痛与采用何种手术入路无关[2]。本研究显示髌上入路组膝前疼痛发生率为6.0%，远低于髌下入路组的41.2%，结果与文献报道一致，可见手术入路对膝前痛的发生有一定的联系。因采用髌下入路时膝关节需屈曲至90°左右，使髌韧带及股四头肌处于明显紧张状态，所以需在胫骨结节处松解部分髌韧带止点，有的甚至要在髌骨上进行韧带起点的松解，然后牵开髌韧带显露进针点。这明显增加了韧带及肌肉的损伤可能性。而髌上入路则仅需膝关节处于半伸直位，髌韧带处于放松状态，且置钉过程中不会损伤髌韧带，因此取髌上入路术后患者不易并发膝前痛。虽然髌上入路膝前痛发病率较低(本研究显示为6%)，并非完全无膝前痛发生，可见髌韧带损伤是导致膝前痛发生的原因之一。但有学者认为，术中致髌韧带损伤或干扰其生物完整性致术后膝关节疼痛的可能性并不大，而手术插钉过程中对髌骨下极、胫骨关节面的细微损伤以及对髌韧带止点的损伤对术后膝关节并发症可能产生更大的影响[3]。对于术中透视，髌上入路因其体位的优势确实较髌下入路简便。髌上入路膝关节处于半伸直位，屈髋、屈膝30°左右，胫骨相对与地面平行，助手只要平行移动C臂机即可完成胫骨正侧位透视，且投照清晰度高，容易定位。而传统髌下入路采用极度屈膝体位，透视时需极度倾斜C臂机，不好获得标准的胫骨正侧位图像。因此，这一定程度上会导致手术时间的延长。而术中透视次数是否如大部分的研究结果所示的髌上入路术中透视次数少于髌下入路？据本研究显示，对于42-A型胫骨干骨折，髌下入路透视次数少于髌上入路。对于该类型骨折，因其处于胫骨中段，术中屈膝关节达90°复位骨折端时近端不会因股四头肌的牵拉而向上成角移位，术中复位相对简单，容易维持复位，对于导针插入困难者可予以“金手指”引导。操作过程中不因术中复位或复位不佳导致导针不能顺利插入髓腔或在位不满意而需反复透视。致使本研究透视次数增加的主要原因是在定位进针点时反复透视。传统髌下入路直接将髌韧带劈开显露进针点，本研究是通过髌下外侧入路将髌韧带向内侧牵开，暴露胫骨结节内上方的斜坡，直视下将导针插入进针点。而髌上入路需要以导针套筒沿股骨髁间窝及髌骨后间隙进入，在C臂机引导下放置于进针点。经过髌骨后置入髓内钉对于准确选择进针点会造成一定的难度。Eastman通过实体标本研究髌上入路的进针点和患肢屈曲角度的关系时发现，当患肢屈曲角度在0°～40°时很难获得良好的进针点，成功率不到50%[4]。因此，髌上入路需反复透视以确定进针点，但笔者认为这与术者对手术操作的熟练程度有一定的关系。

对于42-A型胫骨干骨折，选择髌上入路治疗术后较少发生膝前痛，但髌下入路组术中透视次数较髌上入路组少，两组患者经功能锻炼后膝关节功能无明显差异，因此对该型骨折髌上入路具有一定推广性。但选择髌上入路治疗胫骨干骨折时仍存在着一些问题：(1)髌上入路会不会造成关节软骨及重要软组织损伤。对于髌上入路进行髓内钉固定时，需要在套筒的保护下进入髌股关节进行置钉。虽然在手术中，因保护套筒保护，对于髌股关节面、关节软骨及周围软组织有一定程度的保护作用，但因其手术过程不可避免的使用电钻、长导针等尖锐器械，因此损伤髌骨关节面、关节软骨及周围软组织的可能性依然较大。当将直径大于2.5cm操作套筒置入髌-股间隙时，势必增加两者之间的张力，此状况下极易对关节软骨造成影响。但据Gelbke等[5]的研究发现：造成髌股关节面软骨损伤需要4.5MPa压力，而髌上入路操作过程中的髌股关节面的平均接触压力为3.83Mpa，因此得出髌上入路操作过程中不会对软骨造成损伤。并且Sander等[6]对13例行髌上入路胫骨髓内钉置入的患者进行了1年的随访，通过关节镜检查和膝关节MRI检查未发现术后膝关节腔内存在游离体。髌上入路置钉时需C臂机透视定位，虽有套筒保护，因不能直视下进行操作，损伤膝关节软组织的可能性大。国外学者Gaines等认为髌上入路入针点距离内外侧半月板前角、前交叉韧带等结构的距离比髌下入路远，髌上入路难以损伤膝关节内重要软组织[7]。但Beltran等通过15例尸体标本模型对髌下与髌上入路进行比较后认为，此两种入路对膝关节造成的危险系数相似，易造成膝关节内侧面入点附近的半月板及关节面损伤[8]。就目前已报道的文献显示几乎均为小样本短期内的随访统计结果，是否会造成膝关节创伤性关节炎还需要进一步随访观察。(2)髌上入路取出入路选择的争议。在国内，年轻患者骨折愈合后基本上会要求取出内固定。通常髌下入路是沿原手术切口进入，暴露髓内钉尾端直视下取钉。而髌上入路沿原手术切口进行取钉时操作较为繁杂。这项技术通过使用5.5mm空心钻穿过髌上髓内钉通道来暴露髓内钉，然后经过通道打入取钉工具。这个操作对资历浅的骨科医生有一定的难度。因工作通道长，操作区域狭小，如何完整地清除入针点覆盖的骨质，不产生关节碎片是手术的一大难点。因不能直视下操作，清除骨质时可能会对膝关节内软组织造成损伤；并且取出后关节腔与髓腔相通，髓腔内容物流入关节腔，导致关节积血，一定程度上增加感染风险。为了避免风险，降低手术难度，目前临床上通常对髌上入路髓内钉采取髌旁入路进行取钉，但这一方面增加了新的切口，一方面因髌腱牵拉，增加了膝前痛的风险。因此，采用何种入路进行取出现在仍存有争议。

总体而言，髌上入路和髌下入路各具有自己的优点和缺点，选用何种手术入路进行胫骨干骨折髓内钉治疗，术前需要对骨折的分型、软组织条件及患者自身的条件进行综合考虑。对于42-A型胫骨干骨折建议术者尽量选用自己熟悉的手术方式。