老年桡骨远端C3型骨折掌侧钢板内固定术中植骨对预后的影响

张鑫，李春光，樊健*，袁锋

(1.同济大学附属同济医院骨科，上海 200065；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院北院，上海 200025)

老年患者大多合并骨质疏松及应急保护能力低下，腕关节往往在低能量暴力即可造成桡骨远端C3型骨折，导致包括关节面在内的骨性结构压缩、坍陷、骨量缺损。随着能中和骨折端应力的掌侧低切迹锁定钢板的广泛使用，C3型桡骨远端骨折的临床疗效得到有效提升，但术中植骨是否必须、植骨能否进一步提高疗效仍存在一定争议[1-2]。本研究对老年桡骨远端C3型骨折切开复位掌侧钢板内固定术中是否植骨对疗效的影响进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集自2013年10月起至2016年10月桡骨远端C3型骨折患者84例，均具备相对完善的影像学资料(X线片、CT)等随访资料。入选标准为：a)年龄65岁及以上的单侧闭合性新鲜骨折，AO分型均为C3型；b)既往无手部外伤手术史；c)术前基础疾病控制好；d)单侧损伤及患者自愿。未植骨组采用单纯切开复位掌侧锁定钢板内固定，植骨组采用切开复位掌侧锁定钢板内固定及掌侧植骨(是否植骨的分组原则)。是否植骨的分组标准主要来源于术者术中对骨量缺失的主观判断及患者的经济能力。对两组患者的性别、年龄、骨折部位、受伤原因、其他骨折并发情况、基础疾病及术前软组织评分等一般资料进行统计学分析，差异均无统计学意义(见表1)。其中软组织情况按照AO软组织损伤评分系统评估[3]。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 臂丛或全身麻醉成功后，常规铺巾消毒，驱血，气囊血带止血。Henry入路逐层切开，“L”形切开旋前方肌，显露骨折端。牵引、撬拨复位骨折块，透视确保桡骨高度、掌倾角、尺偏角达到相关标准。根据是否植骨分为两组，所有植骨材料采用同种异体条状骨。植骨组根据干骺端骨折塌陷缺损程度，植入适量条状同种异体骨，填塞充分后置入掌侧钢板内固定。未植骨组则直接行掌侧钢板内固定。两组患者术中内固定均确保牢靠，被动活动稳定性良好。再次透视显示骨折对位对线及内固定良好后，生理盐水冲洗创面，逐层缝合。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素24～48 h，予以抗炎、消肿、对症、补液支持等治疗。术后第1～2天进行手指主被动屈曲、伸直、握拳等锻炼。第3～4天进行腕关节主被动屈曲和伸直、桡偏和尺偏功能锻炼。术后14 d左右拆线。术后4～6周视X线片情况行腕关节逐步负重训练，一般12周后行日常生活负重。

1.4 观察指标 术后观察两组患者创面愈合、血管神经损伤等情况；术后3个月及12个月观察两组患者骨折复位、愈合、内固定等影像学及腕关节功能情况，记录相关并发症等情况。随访患腕握力、屈伸等活动度临床指标，相关功能评价使用上肢功能(disability of arm shoulder and hand，DASH)评分进行评估，DASH评分越高说明功能越差，0分则表示功能完全正常。分析及统计比较两组患者的相关指标。

1.5 统计学处理 应用SPSS 23.0软件进行统计学分析，一般资料采用t检验或χ2检验(包括Fisher确切概率法)，骨折复位及内固定等影像学情况采用独立样本t检验，术后3及12个月随访活动范围、握力、DASH评分等相关数据采用独立样本t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

84例均获12～28个月随访，平均16个月。两组患者术后创面均愈合良好，未出现血管神经损伤等并发症，骨折复位均无丢失、内固定无松动、断裂，均无骨关节炎等并发症。未植骨组1例患者术后3个月出现螺钉过长损伤腕背伸肌腱导致腕痛，予取出后腕痛缓解。术后3个月两组患者骨折复位影像学指标：植骨组桡骨远端高度为(14.1±4.2)mm、尺偏角为(24.2±3.9)°、掌倾角为(12.1±1.4)°；未植骨组桡骨远端高度为(13.3±3.5)mm、尺偏角为(22.8±5.2)°、掌倾角为(11.6±1.8)°。两组比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。术后12个月影像学指标：植骨组桡骨远端高度为(13.3±4.6)mm、尺偏角为(22.7±4.9)°、掌倾角为(11.4±1.4)°；未植骨组桡骨远端高度为(12.8±3.6)mm、尺偏角为(21.7±5.7)°、掌倾角为(10.8±2.3)°。两组比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。术后3个月植骨组患者腕关节功能DASH评分(13.8±2.6)分，未植骨组(15.4±2.7)分，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)；术后12个月植骨组患腕关节功能DASH评分(11.7±1.2)分，未植骨组(11.4±1.3)分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05，见表5)。除术后3个月两组屈曲角度比较差异有统计学意义外，其余术后3个月及12个月组患腕关节活动范围(屈曲、背伸、旋前、旋后)及握力的相关指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表4～5)。

典型病例为一65岁老年男性，摔伤致左腕关节疼痛、活动受限半天入院。急诊行X线检查示：左侧桡骨远端骨折，并发左侧尺骨茎突骨折。急诊行手法复位石膏外固定，入院后予消肿、止痛等对症支持治疗，后于臂丛麻醉下行左侧桡骨远端骨折切开复位内固定(未植骨)。术后予消肿、止痛等对症支持治疗，术后3 d行早期功能锻炼，指导患者行规律术后康复训练(见图1～4)。

表2 术后3个月两组患者骨折复位及内固定等影像学情况比较

表3 术后12个月两组患者骨折复位及内固定等影像学情况比较

表4 术后3个月两组患者腕关节相关指标比较

表5 术后12个月两组患者腕关节相关指标比较

图1 术前正侧位X线片示桡骨远端C3型骨折图2 术前CT示桡骨远端C3型骨折

图3 术后正侧位X线片示桡骨远端高度、尺偏角、掌倾角复位好图4 术后CT示关节面平整性得到纠正

3 讨 论

桡骨远端骨折占所有骨折的10%～25%，其中C3型骨折占所有桡骨远端骨折的25%左右，而老年患者由于多有骨质疏松、自保能力低下，故该人群桡骨远端骨折的C3型占比更高，其关节面等骨性结构破损也更为严重[4]。

老年桡骨远端C3型骨折由于骨折端相对严重的松质骨塌陷、压缩，传统单纯掌侧普通钢板往往支撑不理想，骨折复位后丢失、内固定松动等时有发生，也无法进行早期功能锻炼。其后为解决这些问题，有学者在普通钢板内固定基础上加用外固定架有效增加了骨折稳定性，骨折复位维持及愈合效果得到有效提高，但术后钉道感染等并发症时有出现，且无法早期功能锻炼等仍制约着术后临床疗效[5]。具有中和骨折端应力特性的掌侧锁定低切迹钢板的出现，为老年桡骨远端C3型骨折的有效固定提供了可能。但对于老年桡骨远端C3型骨折中存有的骨折间隙，是否必须植骨意见并不统一，植骨能否进一步增加临床疗效等仍存有争议[6]。一般认为干骺端植骨可填充骨缺损，提供机械支持，骨折复位后处于更为稳定的状态，有利早期功能锻炼，同时可诱导成骨，加速骨折端愈合。尤其对于老年患者，骨合成的能力下降，较大空间的骨缺损及骨压缩依靠自身不能及时得到有效填充支撑；但也有学者认为桡骨远端骨折四周骨皮质的愈合完全能承担腕关节运动及功能所需的架构[7]。因此探讨老年桡骨远端C3型骨折掌侧钢板内固定术中是否需植骨及对术后疗效的影响具有一定临床意义。

本研究两组患者术后创面均愈合良好，未出现血管神经损伤等并发症，术后12个月随访在骨折复位、愈合、内固定位置等影像学方面无明显差异，说明桡骨远端骨折端无论是否植骨，对骨折复位后位置的维持、骨折的有效愈合及内固定的可靠固定等均无明显影响，说明即使老年患者，其干骺端松质骨也可以较快重建骨小梁结构，实现骨折有效愈合。在临床功能方面，术后12个月随访同样发现两组在腕关节疼痛、活动度及握力等方面无显著性差异，说明术中植骨对患者腕关节最终临床疗效无明显提升；但术后3个月的随访发现，尽管两组患者在背伸、旋前和旋后等腕关节活动度方面比较差异无统计学意义，但植骨组在腕关节屈曲度方面要优于未植骨组(P<0.05)，且两组的腕关节功能DASH评分也存有差异，这说明术中植骨对于老年桡骨远端C3型骨折术后腕关节功能早期恢复具有优势，作者分析原因可能患者增加了“植骨可加强稳定”的心理，从而早期主动功能锻炼，而功能锻炼又习惯优先屈曲有关，但更为客观原因需进一步研究。

总之，本回顾性分析初步结果表明老年患者桡骨远端C3型骨折掌侧钢板内固定术中植骨与否对最终预后无明显影响，但可能对腕关节早期功能恢复具有积极作用。