改良后路手术治疗混合型颈椎病效果及对颈部生物力学相关参数变化的观察

王伟，张国平，张宇宸，任立中，吕亚军

(河北医科大学第一医院骨科，河北 石家庄 050031)

脊髓合并神经根受压是较为严重的颈椎疾病类型，患者临床表现为脊髓受压症状，如四肢无力、麻木、活动控制力差、步伐不稳，肌张力增高、腱反射亢进、锥体束征阳性等。同时还会出现神经根受压症状，如上肢及手指放射性疼痛、无力、麻木，肩颈酸胀疼痛[1]。近几年研究表明，脊髓合并神经根型混合型颈椎病的主要治疗手段是手术解除脊髓和神经根受压状态，恢复颈椎正常功能及生物力学指标[2]。我科在总结文献及治疗脊髓+神经根型颈椎病临床经验的基础上，采用改良颈后路手术方法进行治疗，取得了较好的临床疗效。本研究采用前瞻性对比法分析我院常使用的手术方案与改良后路手术方案，对脊髓+神经根型混合型颈椎病进行治疗，比较不同手术方法治疗前后的脊髓功能、颈椎功能的变化及患者颈部生物力学相关参数的变化，综合评价改良后路手术方式在脊髓+神经根型混合型颈椎病治疗中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月至2016年1月我院收治符合纳入条件的脊髓+神经根型颈椎病患者100例作为研究对象，纳入标准[3]：a))患者年龄18～65岁；b)均经影像学检查为颈椎管狭窄，并明确为脊髓+神经根受压，受压节段数≥4个；c)经中医推拿、西药治疗临床症状无改善，均符合前后联合入路手术指证；d)患者无严重心脑血管、呼吸系统、泌尿系统、消化系统疾病，能理解医护人员关于相关量表的解释并配合完成相关量表的测评工作；e)具备定期回本院随访的条件；f)患者或家属签署知情同意书。排除标准：a)其他类型颈椎病；b)妊娠期、哺乳期妇女。按随机分配原则将患者分为对照组和观察组，每组各50例。两组患者一般资料具有可比性(见表1)。

表1 两组患者临床基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组手术方法 对照组接受后前路联合手术治疗，患者取俯卧位，全麻下行颈后路椎管扩大成形术，从颈后部正中切开充分显露C3～6，椎管双向扩大成形，术中对C2、C7的肌肉和附着韧带予以保留，分别从棘突根部和椎板开槽，将椎板撑开，缝合并悬吊于两侧关节突关节囊，在门轴处将棘突与植骨块缝合固定。后路手术完成后将患者体位换成仰卧位行颈前路减压融合术，作颈前横切口，由右侧胸锁乳突肌前进入，暴露颈椎体前缘，根据术前患者症状、体征及影像学受压部位确定减压范围。同时行椎体次全切减压与椎间盘摘除，小心分次咬除骨化的后纵韧带，将硬膜囊和上下减压槽减压。遇到难以分离骨化物与硬膜囊时，扩大开槽减压，将骨化组织磨薄，使难以分离的硬膜囊与骨化组织漂浮，达到前方彻底减压，侧方刮除病变节段钩锥关节对神经根减压，减压后给予钛网植骨钢板内固定，使颈椎的稳定性得到重建。

1.2.2 观察组手术方法 观察组接受颈后路保留一侧肌肉韧带复合体联合椎间孔切开治疗：全麻后，以Mayfield头架行颅骨牵引，患者取俯卧头低、屈颈位。常规后正中入路，切开皮肤、皮下组织及左侧项韧带，骨膜下分离C3～7左侧椎旁肌至小关节，电凝止血。在需开门节段的棘突根部切断棘突，连同右侧附着在棘突上的肌肉韧带一起翻向右侧，显露相应节段的椎板。术者用磨钻在相应棘突根部打孔，在右侧小关节内侧切除椎板的外层骨皮质，开槽作门轴；再于左侧椎板小关节内侧切断椎板全层，并切断头尾侧相连的黄韧带，将相应节段椎板向右掀开。然后将相应左侧椎板去皮质化，并在左侧椎板打孔，将棘突基底与左侧粗糙化的椎板接触，收紧钛缆，选择狭窄的椎间孔，将上位椎体的部分下关节突用磨钻磨掉，再将部分上关节突磨掉，从而去除椎间孔后壁，解除神经根压迫，将术中咬下的棘突修剪成骨埋置铰链侧，使开门后椎板的稳定性增加。

1.3 观察指标[4-5]两组均随访2年以上，比较两组患者治疗前、术后6个月、1年、2年的日本骨科协会脊髓功能(Japanese orthopedic association scores，JOA)评分、颈椎功能残障指数表(neck disabilitv index，NDI)评分、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scores，VAS)、颈椎活动度(range of motion，ROM)、颈椎被动活动度(passiverange of motion，PROM)的变化。术后6个月评价患者根性症状疗效并比较。

1.3.1 神经根临床症状疗效评价 患者术后6个月，由经验丰富的临床医生对所有患者术后6个月根性症状疗效进行评价。优：临床症状、体征均明显改善缓解；良：临床症状及体征部分改善；一般：临床症状有改善，但体征无改善；差：症状及体征无改善甚至有加重。神经根临床总有效率=(优+良+一般)/总例数×100%。

1.3.2 JOA评分 采用JOA评分标准对患者治疗前、治疗后6个月、1年、2年的脊髓功能进行评定，评价内容为运动、感觉、膀胱功能，共计6个项目，总分最高分17分，最低分0分。得分越高说明脊髓功能越好。脊髓功能改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA总分)×100%。

1.3.3 颈椎功能残障指数评定 采用NDI指数对患者治疗前、治疗后6个月、1年、2年的颈椎功能残障程度进行评价，共包含工作、个人护理、集中注意力、睡眠、提起重物、疼痛强度、头痛等项目，患者根据自身颈椎情况选择合适选项，计算患者总分，得分越高说明颈椎的残障程度越严重。

1.3.4 疼痛视觉模拟评分 采用VAS疼痛评分对患者术前、术后6个月、术后1年、2年的肩颈疼痛情况进行评定，取一带有0～10 cm刻度的尺子，向患者讲解疼痛程度与刻度间的对应关系，患者根据自身疼痛感受选择相应的刻度位置，所选择位置的刻度即为患者的疼痛评分。

1.3.5 颈椎ROM、肌张力评定 分别于术前、术后6个月、1年、2年由经过培训的骨科医师对患者的颈部活动度、肌张力进行测定：颈部ROM按照左旋转、右旋转、左侧屈、右侧屈4个方向测定患者颈部可到达的角度，正常范围为0°～45°，颈部肌力的测定方向为前屈、后伸、左侧屈、右侧屈等4个方向，各方向正常值均为15～20 N。分别计算每位患者四个方向的ROM和肌张力，ROM或肌张力四个方向数值之和除以4，为患者的ROM和肌张力。

1.4 统计学分析 将文章所得数据输入SPSS 19.0统计软件进行处理，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术前、术后JOA评分及改善率比较 两组患者治疗前JOA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组在术后6个月、1年、2年的JOA评分和JOA评分改善率均明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术前、术后JOA评分及JOA评分改善率比较

2.2 两组患者术前、术后NDI评分比较 两组治疗前NDI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组在术后6个月、1年、2年NDI评分均明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术前、术后NDI评分比较分)

2.3 两组患者术后6个月神经根症状疗效比较 观察组患者术后6个月的根性症状疗效优良率明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

2.4 两组患者术前、术后VAS评分比较 两组患者术前肩颈VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后6个月、1年和2年VAS评分明显低于观察组(P<0.05)，见表5。

表4 两组患者术后6个月神经根症状疗效比较

表5 两组患者术前、术后VAS评分比较分)

2.5 两组患者术前、术后ROM、肌张力变化比较 两组患者治疗前颈椎ROM、颈椎肌张力比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组在术后6个月、1年、2年的ROM、肌张力均明显优于对照组(P<0.05)，见表6。

2.6 典型病例 62岁男性患者，术前表现：左上臂上举受限，胸前束带感，双下肢踩棉感。术前查体：左臂丛牵拉试验阳性，向左上臂外侧放射痛，左三角肌肌力Ⅲ级，双上肢病理征阳性，诊断为脊髓+神经根型颈椎病。采用改良后路手术治疗，术后6个月左上肢放射痛消失，左三角肌肌力恢复至Ⅴ级，手术前后影像学资料及图1～4。

表6 两组患者术前、术后ROM、肌张力变化比较分)

图1 术前正侧位X线片示颈椎生理曲度变直，椎体后缘增生退变
图2 术前颈椎CT示C3～7间盘突出，椎管狭窄

图3 术前颈椎核磁示C4～5水平间盘突出严重，相应水平脊髓变性图4 术后6个月正侧位X线片示椎管扩大充分，生理曲度部分恢复

3 讨 论

随着人们生活方式和工作方式的变化，颈椎病的发病率不断上升，且有年轻化的趋势。颈椎病按照症状特点分为脊髓型、神经根型、交感型、椎动脉型，其中两种类型并发为混合型。混合型颈椎病中以脊髓+神经根颈型较为多见且症状较重，主要表现为四肢无力、麻木疼痛、活动失灵、肩颈酸痛，严重者甚至发生截瘫，严重影响患者的生活。治疗目标为：对受压脊髓、神经根解压、恢复颈椎稳定及生物力学指标[6-7]。混合型颈椎病目前临床所采用的治疗方案较多。各有优劣。尽管临床对多种手术术式进行了研究，但在5年随访期内的颈前路术、后路单开门术式均存在不同程度的术后并发症，有的患者甚至需要二次手术，且不同部位及不同数量节段受压患者椎间融合率存在较大差异[8]。部分患者的JOA评分改善率较低，说明这些手术尚不能达到理想的目的，这使得临床医师在选择手术方式时较为困惑。

本研究采用改良后路手术治疗脊髓+神经根型颈椎病患者，通过保留一侧肌肉韧带复合体联合椎间孔切开治疗脊髓型合并神经根型颈椎病，术中经后路扩大性切开减压椎间孔，充分缓解脊髓和神经根性受压，可有效减轻轴性症状，提高了临床疗效。结果显示，与常规后前路联合手术相比，改良后路手术可有效改善患者脊髓功能，降低患者颈椎功能障碍，提升神经根症状临床疗效，降低患者肩颈四肢疼痛。该术式具有以下创新点：a)通过一次手术即可有效解除脊髓及神经根受压症状，增强了颈椎的稳定性，避免了多次手术造成患者身心损害且降低了患者经济负担。b)可有效避免传统单开门颈椎管扩大成形术后可能发生的C5神经根麻痹、三角肌瘫痪，增加了手术的安全性。c)改良后路手术中保留单侧肌肉韧带复合体椎板成形术，重建开门侧C2棘突附着的肌肉韧带，可在缓解脊髓症状的同时减轻轴性症状，保留颈椎生理曲度，减少脊髓在椎管内旋转及后移造成的神经根症状，保留颈椎运动功能。d)颈后路椎板切除椎间孔切开侧块螺钉固定的手术方法易出现颈部僵硬、颈部活动度受限、相邻节段退变、脊髓后方无阻挡，出现向后方偏移，进而加重神经根症状，出现双上肢感觉肌力异常。该术式目前国内尚无临床进行深入研究，通过本院在临床的实践应用，已基本形成了成熟规范的手术路径，为临床治疗脊髓型+神经根型颈椎病提供了一种更好的手术方案。

综上所述，改良后路手术治疗脊髓型合并神经根型颈椎病疗效确切、安全性高，一次解决脊髓和神经根压迫，减轻患者身心痛苦及经济负担，对脊髓型+神经根型颈椎病患者具有较高的临床价值。