达芬奇机器人辅助胃底折叠、食管裂孔修补术3例及文献回顾

吴璐宁 王知非

(浙江省人民医院胃食管反流病多学科诊疗中心，杭州 310014)

【内容提要】 本文报道2017年1月、2月及2018年3月我中心应用达芬奇机器人外科系统完成3例胃底折叠(2例Nissen，1例Toupet)和食管裂孔修补术，无中转开腹，无手术并发症，手术时间200、160、180 min，术中出血量100、50、100 ml。术后23、21、20 h排气并开始进流质，术后反酸烧心等症状均缓解。3例术后门诊随访12、9、1个月，均无明显恶心呕吐、反流等症状。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)内科治疗后效果不佳，腹腔镜抗反流手术已成为许多患者可接受的治疗方案。机器人手术提供具有三维视觉的高清成像，使狭小的空间操作更精细灵活，相比于传统的腹腔镜手术有明显优势[1]。我们从2016年1月开始开展腹腔镜胃底折叠、食管裂孔修补术，于2017年1月、2月及2018年3月分别完成3例达芬奇机器人辅助胃底折叠、食管裂孔修补术，现将3例机器人手术经验报道如下。

1 临床资料

例1，女，66岁，因反复剑突下胀痛3个月入院，进食后疼痛加剧伴胸骨后烧灼感。既往质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)治疗后症状可缓解。高血压病史10余年。胃镜提示：反流性食管炎A级，中度胃炎。食管测压检查：食管上括约肌(upper esophageal sphincter，UES)压力升高(139.5 mm Hg，正常为34～104 mm Hg)，食管下括约肌(lower esophageal sphincter，LES)正常(20.1 mm Hg，正常为13～43 mm Hg)，残余压及松弛率正常(图1A)，未见食管裂孔疝。食道吞钡检查：胃位置偏低。初步诊断：胃食管反流病，食管炎。

例2，男，60岁，因反酸伴咽喉部烧灼感1年余入院。症状反复发作，自行口服铝碳酸镁片(达喜)及PPI后症状有所缓解。1年前查胃镜提示慢性非萎缩性胃炎。入院后食管测压检查：UES稍高(106.15 mm Hg)，LES减低(7.6 mm Hg)，残余压及松弛率正常，可见食管裂孔疝长约0.3 cm(图1B)。食管吞钡检查提示胃食管反流病。初步诊断：胃食管反流病，食管裂孔疝。

例3，女，61岁，因反复吞咽困难20余年，加重1月余入院。症状反复发作，进食量多时伴反酸、烧心。1月余前感吞咽困难较前加重，伴反酸烧心，咳嗽气急。胃镜提示食管糜烂，慢性非萎缩性胃炎，十二指肠球部息肉。食管测压检查：UES静息压力正常(41.1 mm Hg)，UES残余压稍高(44.7 mm Hg)，LES静息压力低(11.8 mm Hg)，松弛完全；食管裂孔疝(图1C)。胃窗造影提示胃食管反流。食道吞钡检查提示食管裂孔疝伴食管中下段食管炎改变。初步诊断：胃食管反流病，食管裂孔疝。

3例按照《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[2]的诊断标准诊断为GERD，经内科PPI治疗有效，患者不愿意继续内科治疗，强烈要求手术治疗。结合国外指南及我国胃食管反流病共识意见[2,3]，有手术指征，未行24 h pH监测及气管分泌物检测。

采用达芬奇外科手术系统(da Vinci Si HD Surgical System)。平卧位，气管插管全麻，常规消毒铺巾。脐正中置入气腹针建立气腹。脐左偏上12 mm切口，置trocar和镜头，探查3例均为食管裂孔增宽，直径约5 cm，形成食管裂孔疝，内容物无嵌顿。剑突下置入5 mm trocar和Nathason挡肝拉钩，将肝脏抬起，充分暴露胃底、食管。左、右锁骨中线肋缘下2 cm分别置入8 mm trocar和达芬奇机器人1、2号臂，平脐右侧4 cm置入10 mm trocar(辅助口)。左侧置机械臂超声刀，右侧置机械臂抓钳，自胃小弯侧上方沿肝缘离断肝胃韧带至贲门右侧，并游离食管右侧下段与后方，充分暴露出右侧膈肌脚，向右侧翻起近端胃体及食管下段，充分暴露左侧膈肌脚及胃底近端、食管下端。用8号导尿管穿过食管后方，并继续向上游离食管，至膈上6 cm，见到胸膜，向下游离出补片放置范围。用强生ETHIBOND不可吸收线缝合关闭环口，仅容纳食管穿过。放置COOK 7 cm×10 cm食管裂孔疝专用生物补片一张，用2-0强生ETHIBOND缝合固定。(1)Nissen折叠(例1、2)：将胃底从食管后方拉至右侧，与左侧胃壁做360°短松Nissen折叠。在折叠的地方缝3针，第1针和第2针进针顺序为胃-食管-胃，第3针进针顺序为胃-胃壁。(2)Toupet折叠(例3)：将胃底从食管后方拉至右侧，与左侧胃壁做270° Toupet折叠，两侧各缝3针(图2)。折叠瓣的长度均≤3 cm，针距1 cm左右，固定折叠瓣于膈肌脚。术后1、3、6、9个月门诊随访。

3例手术均顺利完成，无中转开腹，无手术并发症。手术时间200、160、180 min，术中出血量100、50、100 ml。术后23、21、20 h排气，拔除胃管并开始进流质，进食后无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无反流、烧心等症状。术后反酸、烧心等症状均缓解。3例术后12、9、1个月门诊随访，无明显恶心呕吐、反流烧心等症状。例1术后9个月有上腹部疼痛，胃镜检查(图3)见到完整的折叠瓣，考虑贲门口炎，经对症治疗及肠道菌群调节后缓解，术后12个月行胃窗造影提示胃反流术后，口服造影剂500 ml观察25 min，未见反流。

2 讨论

2000年7月10日，美国食品药品监督管理局(FDA)批准达芬奇机器人系统应用于临床[4]，目前已在普通外科、泌尿外科、胸外科、妇产科等领域开展应用[5～7]。中国人民解放军总医院田文等2015年5月报道达芬奇机器人应用于食管裂孔疝修补及抗反流手术[8]。机器人外科手术系统有以下特点：①清晰精确，采用3D高清图像，放大10～15倍，清晰辨认解剖结构，提升手术精确度。②安全稳定，器械臂模仿术者的动作，7个自由度，更灵活、准确；控制器自动滤除震颤，比人手稳定。③术者采取坐姿，有利于完成手术时间长、复杂的手术。

图1 食管测压结果(A-例1；B-例2；C-例3) 图2 例3 Toupet折叠瓣图3 术后9个月胃镜检查均可见到完整的折叠瓣(A-例1；B-例2)

机器人辅助手术系统为外科医生操作提供了更大的灵巧性和准确性，可以减少腹腔内器官损伤，增加在狭窄的膈下间隙行胃底折叠的质量[9]。机器人外科手术系统提供更清晰的解剖结构显示，在狭小空间进行精细操作，特别是在解剖食管后方及周围，游离左、右两侧膈肌脚时，可以帮助避免损伤主动脉、迷走神经，避免胃食管穿孔。在缝合折叠瓣时，可避免缝得过深出现消化道漏，也可避免缝得过浅造成缝线切割组织以致折叠失败。腹腔镜下对于缝合固定的角度很有挑战性，如右侧补片和食管裂孔上方的缝合固定，左手从患者右侧进针最理想，在机器人下操作，左手的缝合非常稳定轻松。自2017年，本中心已完成100余例腹腔镜抗反流手术，结合3D打印模型抗反流手术训练，手术技术熟练，但对于机器人手术，由于病例有限，缺乏对机器人手术系统的使用及与手术室护士的默契，学习曲线更长。

目前系统评价及meta分析表明[10]，机器人辅助手术是治疗GERD的可行和安全的替代方案。机器人手术系统也存在不足，如手术时间长，成本高，限制了其在临床的广泛应用。随着技术的改进和成本的降低，机器人辅助手术系统将发挥更大的作用。