快速扩张引发的空难

文／乔善勋

复兴航空ATR-72型客机

2014年7月23日19时，复兴航空222号航班坠毁在中国台湾澎湖县湖西乡西溪村。很多乘客在客机坠毁爆炸前未来得及撤离，事故导致48人遇难，10人重伤，此外还波及10栋居民楼，导致5位居民受伤。此次空难是台湾地区近12年来死伤最惨痛的空难。

事故经过

2014年7月23日，麦德姆台风的到来让台湾岛变得风雨飘摇。当天，17点43分，复兴航空222号航班（执飞航班机型为ATR 72-212A型；执飞机长李义良）从台湾高雄飞往澎湖马公机场。此次航班共搭载54名乘客和4名机组成员。航班预计于7月23日16时从高雄国际机场起飞，但由于麦德姆台风的影响，导致航班延误至17时43分起飞。

当马公机场天气好转时，航管员也开始允许客机陆续降落。222号航班机组成员获取可以降落的指令后，李义良机长开始查阅机场进场图，他们此次将使用甚高频全向信标（VOR）降落在20跑道。VOR是飞机上使用的短距离无线电导航设备，它利用接收地面上的固定无线电信标所发射的介于108～117.95 MHz的超高频信号来判断飞机的具体位置，帮助客机维持正确航路。

18点43分，一架立荣航空7647号航班利用VOR安全降落在20跑道上，这架航班同样是ATR-72型客机。222号航班将在7647号航班之后降落，当时的气象记录显示，风向250度，风速19节。

222号航班的机组成员开始最后的进近程序（进近程序是航空器根据飞行仪表提供的方位、距离和下滑信息，进行的一系列预定的机动飞行程序），他们放出了客机襟翼，并放下了起落架。突然机场的仪表设备检测到马公机场的能见度从2 000 m骤降至600 m，并伴有乱流和垂直风切变。客机驾驶舱中气氛也陡然紧张起来，机组成员发现他们看不到跑道的模样。

驾驶舱中也响起警报声，提醒机组成员客机需要注意障碍物并拉起客机。2名飞行员同时呼叫要求复飞，但这一切都太晚了，客机已经擦上树梢并撞向地面，这时距离机场不足1.6 km。管制员多次呼叫222号航班未果，他立刻启动了应急程序。

有目击者称，222号航班坠地后接连发生数次爆炸，引发大火瞬间吞噬了机身。西溪村的村民还以为发生了火灾并报警，救援队员赶赴现场后才发现有客机坠毁。

222号航班最后的轨迹和残骸分布图

散落的客机的1号发动机

事故调查

事发后，救援队员从事故现场救出11名幸存者，其中1名在送医过程中不治身亡。客机的残骸也影响了救援进度，最终导致48人罹难，此外还造成5名居民轻伤。

随后，飞航安全调查委员会（以下简称“飞安会”）也派人员展开调查。调查员进场后对客机残骸进行勘察，其中一项主要任务是找到客机的“黑匣子”。222号航班坠机的全貌显示，客机的第一撞击点在马公机场20跑道头东北方向850 m的树林，最终坠毁在树林东南方向200 m的住宅区中。

调查员发现，222号航班在降落时并未对准跑道，机组成员为何操作得如此离谱？当调查员从残骸中找到客机“黑匣子”时发现，驾驶舱语音记录仪（CVR）和飞行数据记录仪（FDR）的外壳均破裂变形，所幸里面的数据没有遭到破坏。气象雷达资料显示，事发时气象条件也在正常范围内。在222号航班降落前，马公机场已经解除麦德姆台风警报。客机坠毁时台风更是远离马公机场，它位于澎湖岛西北200 km以外。

虽然台风并不是造成事故的直接原因，但其却会带来强降水和大风等恶劣气象环境。机场的监控录像显示，事发时机场的能见度很糟糕，当时下的是特大暴雨。根据222号航班降落时的情况，机组成员需要在最低能见度下看到跑道才能降落。根据录像纪录，当时飞行员根本看不清跑道的位置。

222号航班为何在如此糟糕的能见度下被允许降落？

调查员决定走访当班的航管员了解情况。航管员称19时的气象报告显示的能见度为1 600 m，而且当时还刚刚降落了一架立荣航空的ATR 72型客机。

马公机场是一座军民两用机场，气象信息由军方提供。气象观测员每隔半小时会到户外进行采集数据，例如风向、风速、温度、气压等信息。就在222号航班坠机前8分钟，气象观测员刚刚完成最后一次采集数据，当时的能见度还能满足安全降落的需求。

然而天气瞬息万变，当222号航班准备降落时，马公机场的天气快速恶化，能见度更是继续下滑，他们还未来的及收到新的气象信息，空难已经发生。

飞行员看不到机场跑道，为什么不执行复飞程序？222号航班会不会遭遇了机械故障？

调查员从客机的残骸中得知，事发时客机运行处于正常状态，2个发动机也在正常运转。这也排除了客机机械故障的选项。

与此同时，实验室也解析出“黑匣子”里的数据。FDR的数据显示，客机在坠机前一切正常，但是最后1分钟时的飞行高度才60多 m，这远低于进近程序中的最低下降高度（MDA）值。当飞行员看不到机场跑道时，他们需要果断执行复飞程序。事发时李义良机长清楚地知道，马公机场的MDA值为100 m，但他却完全无视了这一重要参数。机组成员甚至在约60 m高度的地方关闭了自动驾驶仪，但等客机降至20 m时，他们仍没有看到跑道的样子。当他们准备复飞时，一切为时已晚。

此外，CVR录音显示，222号航班的2名飞行员均未遵守标准作业程序（SOP）行事。SOP能够缩短新手应对不熟练且复杂的任务时间，只要按照步骤指示就能避免错误发生。

一波未平一波又起。在222号航班事故调查尚未完结之时，复兴航空公司又传噩耗。2015年2月4日，复兴航空235号航班，执飞的ATR 72型客机因机械故障导致飞行员操作失误，客机最终坠毁在台北市南港区基隆河中，事故共导致43人遇难。

复兴航空公司在7个月时间内，接连发生2起严重空难，这也让大众对复兴航空产生极大质疑。也许2起空难的原因还有某种程度的共同之处。

复兴航空成立于1951年5月21日，是中国台湾地区首家民营航空公司。1983年被国产实业集团接手，其主要运营国内航线和区域性国际航线。枢纽机场位于桃园国际机场和台北松山机场。

空难事发前，复兴航空进入快速扩张阶段，其引进了很多飞机，开通了很多航线，这就导致成熟飞行员短缺。飞行员的工作压力也愈发增大，有的甚至每天执飞8个航段。虽然有飞行员向公司管理层反映劳动力短缺的现象，但没有获得有效回应。

调查员为了了解复兴航空更深层次的问题，还特意让ATR 72的飞行员在模拟机上执飞高雄到马公的航线。调查员在观察中又有惊人的发现，飞行员在模拟飞行中均未遵守SOP，违规操作程序多达20余项。这也让222号航班空难成为一种必然。

事后整改

2016年1月29日，飞安会发布最终事故报告，对复兴航空、管理当局、ATR客机制造商和马公机场提出整改意见。

整改意见要求复兴航空必须执行有效的安全措施，彻底完善公司的安全管理系统和机组成员训练计划。包括机组资源管理差错和威胁管理、内部核查人员的专业培训和安全管理系统。机组成员必须接受标准化培训，并从根本上防止机组成员违反标准作业程序，或发生不安全行为。此外，复兴航空还需解决机组成员短缺问题，尤其需要加强飞训部门的管理能力。安全管理人员还需具备飞行操作、安全和飞行资料分析、安全风险评估与管理、人为因素和安全调查等专业技能。机组成员也需进行疲劳管理教育和培训。

整改意见要求管理当局必须加强对机组成员的纪律管理和遵守标准作业程序的监督。制定安全管理系统的详细操作指南，包括风险评估和管理、飞行品质监控系统和相关资料分析和安全绩效监控。检讨现行的监管计划，并制定一套聚焦于防范风险和评估航空作业安全的机制措施。

整改意见要求ATR厂商要将ATR72-500型客机安装新款增强型紧急警告系统。重新审视飞行数据记录仪文件中的错误信息，并及时提供修订手册给航空公司。