养血补肾方对高度近视血流动力学的影响

吴宁玲，高君，庄曾渊，杨剑英，郭晓勤，杨晓莉

高度近视眼是指眼屈光度大于-6 D的一类屈光不正，其临床特点为随着患者年龄及度数的增长，眼底出现退行性变性，这种变性能够导致各种并发症的发生，但其确切病因及发病机理尚无定论。因其眼轴变长、球壁伸展变薄、毛细血管变细、营养代谢障碍、组织退行性变性，可出现视网膜脉络膜萎缩、黄斑区漆裂纹样病变、Fuchs斑、出血、新生血管、后巩膜葡萄肿、视网膜脱离等多种并发或继发性病变，上述眼底改变是引起诸多并发症乃至最终致盲的病理基础。有研究表明眼底退行性改变的原因，很可能是视网膜和脉络膜循环障碍所致[1]。我们应用彩色多谱勒血流仪 (color doppler imaging，CDI)检测 58例(113眼)高度近视患者的视网膜中央动脉(central retinal artery，CRA)的血流参数，以养血补肾方服用1个月，结果患者的血流参数和中医证侯积分均得到改善，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2012年2月—2014年10月期间于我院诊断为高度近视的患者58例 (113眼)，其中男性22例，女性36例。年龄在14～60岁之间，平均为33.06±9.50岁。屈光度在-6.0～-25.0D之间，平均为-11.68±6.31D。眼轴长在25.2～31.2 mm之间，平均为27.0±3.4 mm。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

诊断标准：（1）经科学验光，等效球镜度数＞-6.00 D近视眼患者。

中医证候诊断标准：（1）气血两虚视物不清，面色无华、倦怠乏力，视物易疲劳，常欲闭眼，舌淡苔薄脉缓或弱；（2）肝肾亏虚视物模糊，眼前黑丝飘动，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红、苔薄、脉细。

纳入标准：（1）等效球镜度数＞-6.00 D，且A超测眼轴长＞25 mm 者；（2）年龄在 18～60 岁；（3）眼压正常，瞳孔正常大小范围内；（4）晶状体核分级≤II级能看清眼底者；（5）有以下任何一种眼底退行性病变者：豹纹状眼底（视网膜脉络膜萎缩）、黄斑区漆裂纹样病变、后巩膜葡萄肿、视网膜周边部变性区；（6）中医辨证证属气血两虚或肝肾亏虚者；（7）签署知情同意，接受所选用的治疗方法，并愿意积极配合治疗、能够按期随诊者。

排除标准：（1）眼底有Fuchs斑、新生血管、视网膜劈裂及视网膜脱离者；（2）患有其它眼病者，如角膜炎、青光眼、糖尿病性视网膜病变、葡萄膜炎、视神经疾病、老年性黄斑变性、玻璃体积血等；（3）妊娠及哺乳期患者；（4）伴发心力衰竭、肝功能不全、肾功能衰竭等全身严重疾病患者。

1.3 方法

所有患者均服用养血补肾方（枸杞子15 g、菟丝子 15 g、覆盆子 15 g、车前子 15 g、五味子 15 g、熟地15 g、当归 12 g、白芍 12 g、川芎 12 g、丹参 12 g、黄芪20 g、白术12 g）。1个月后复查视网膜中央动脉血流参数。

1.4 观察指标

1.4.1 视网膜中央动脉血流参数 采用德国产SIEMENS Antares彩色多谱勒血流仪，探头频率11.43 MHz，多谱勒取样容积 2 mm，壁滤波为 50～100 HZ。探头放置于眼睑表面，不施加压力，做眼球水平方向扫查。于视神经暗区内探及视网膜中央动脉血流信号。测量收缩期血流峰值速度(peak systolic velocity PSV)、舒张末期血流速度(end diastolic velocity EDV)、阻力指数(resistance index，RI)。

1.4.2 中医证候积分中医证候积分参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分(GT/T16751.2-1997)及冷方南主编的《中医证候辩治规范》制定高度近视中医证候量化表。所有入选患者填写中医证候量化表（见表1），根据中医证候量化表中各项得分总和得出中医证候积分。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 高度近视患者视网膜中央动脉血流参数变化

高度近视眼视网膜中央动脉血流速度轻度降低，血管阻力轻度增高。正常组CRA血流频谱图形近似三角形，峰高陡且有一明显切迹。高度近视眼组血流频谱图形圆钝，峰低平，无明显切迹。

服用养血补肾方1个月后复查显示：大部分患者视网膜中央动脉PSV治疗后较治疗前明显增加，且治疗前后差异有统计学意义 （P＜0.05），EDV治疗后较治疗前增加，但治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05），RI治疗后较治疗前降低，但治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）（见表 2）。

表2 养血补肾方治疗前后血流动力学参数比较

表2 养血补肾方治疗前后血流动力学参数比较

注：PSV收缩期血流峰值速度；EDV舒张末期血流速度；RI阻力指数

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2.2 高度近视患者中医证候积分情况

高度近视患者出现频率大于50%的症状依次是：目涩少泪、体倦乏力、失眠健忘、腰膝酸软、口燥咽干、情绪抑郁或烦躁易怒，证侯主要为气血两虚，兼有肝肾亏虚。服用养血补肾方1个月后，各项证候均有不同程度的改善。

表3 高度近视患者治疗前后中医证候积分情况

3 讨论

高度近视眼眼底改变是由于眼球过度延长所致。其主要病理改变是视网膜及脉络膜血管硬化、变细、变直，小动脉肌层变薄，小动脉及小静脉局限性破坏，血管闭塞，导致黄斑部变性、视网膜下新生血管形成等多种并发症［1］。但是这些病理性改变的根源为何，有人认为与脉络膜及视网膜血液供应减少有关[2]。以前的研究表明高度近视的脉络膜血流确有减少［3，4］，但视网膜的血流变化的定量研究相对较少。

视网膜中央动脉（CRA）、睫状后动脉（posterior ciliary arteries PCA）分别是视网膜、脉络膜血循环系统的主要血管。它们的血液动力学改变直接影响到视网膜、脉络膜微循环状态，致视网膜内外层血液灌注不足。Diminitrov等［5］研究表明，近视眼眼轴的长度与CRA、PCA的流速关系密切，随着近视程度的增加，CRA、PCA的流速减低。收缩期PSV及EDV明显下降则提示视网膜中央动脉管腔狭窄甚至闭塞，CRA供血不足。RI增高主要反映血管阻力增大，血管弹性下降，远端组织供血不足[6]。

从本研究结果看，高度近视眼CRA血流速度下降及RI增高，说明高度近视眼的视网膜存在血供不足及微循环障碍。这些微循环障碍将引起视网膜内外层的血液供应减少，从而使视网膜缺血、缺氧，长期恶性循环造成这类患者视网膜和脉络膜萎缩及其他严重并发症的发生，严重损害高度近视眼患者的视功能。Akyol等［7］报道在高度近视眼中脉络膜和视网膜血流会减弱。Shimada［8］的研究表明由于高度近视眼轴延长、视网膜变薄，导致视网膜血管直径变小，血供减少。由此可见，高度近视眼患者视网膜、脉络膜退行性病变与视网膜血管及睫状血管系统血供不足有密切关系，可能是高度近视眼病理性眼底病变发生、发展的因素之一。

高度近视患者中医证侯主要为气血两虚，兼有肝肾亏虚。这与高度近视患者多长期近距离用眼有关，久视伤血，气血同源，阴血同源，导致该类患者易出现气血两虚及肝肾亏虚的症状。养血补肾方功在益气活血、补肾明目，能显著改善高度近视患者的临床证候，降低中医证候积分。养血补肾方是庄曾渊研究员根据多年治疗高度近视的临床经验总结而来，方中菟丝子、枸杞子、车前子、覆盆子、五味子补益肝肾明目，当归、川芎、熟地、白芍、丹参养血活血，黄芪、白术健脾益气。研究表明枸杞子具有抗氧化及改善微循环的作用[9]，另外枸杞子中核黄素和玉米黄素两种成分对神经节细胞和光感受器有保护作用[10]。丹参能有效促进血流，抑制血栓的形成，改善脉络膜的供血和视网膜微循环[11]。我们以往的研究已发现养血补肾方可以明显改善豚鼠形觉剥夺性近视眼巩膜组织的形态，其保护作用可能与降低巩膜细胞的凋亡有关［12］。

本研究表明，高度近视眼的CRA存在供血障碍，养血补肾方能通过改善CRA的血液供应，有效改善其中医症状，降低中医证候积分。从而发挥防止高度近视眼的进行性病理改变及并发症的发生的作用，对高度近视眼的视网膜、脉络膜有一定保护作用，高度近视患者定期服用对延缓其进展有一定帮助。