双眼复视评价方法研究进展

滕金艳 ，陈晓晴

复视（Diplopia）是临床中常见的眼部症状，可单独出现也可伴发于多种疾病当中，复视有单眼复视和双眼复视两种。单眼复视通常见于眼部本身的疾病，例如干眼症、角膜瘢痕、白内障等。双眼复视是在双眼同时睁开时出现，有间歇性、持续性或者变化性，根据复视的方向和角度又有垂直性、水平性以及旋转性复视，有双眼复视表现的疾病可有数十种之多，其中有些是危及患者生命安全的疾病。复视和眼球运动障碍的定位、定量对诊断和治疗有重要意义。随着技术发展，推动双眼复视检查评价方法的创新，本文对双眼复视检测评价方法的研究进展进行综述，以为临床及科研提供一定的参考。

1 经典检查方法

Maddox在1866年开始研究使用马氏杆、马氏翼、棱镜检查复视[1]，后来在眼科使用频率也较高，也有改进[2]及创新[3]，1987年Woodruff[4]提出用Goldmann视野计对复视患者的双眼单视区域进行评分的方法来定量评估复视的严重程度，Goldmann视野计被视为眼肌麻痹严重程度检查中具有代表性的一种方法，但是因其价格昂贵，且检查时间较长，未得到普及应用。Goldmann视野计对旋转性复视检查不敏感，因其圆形灯光目标掩盖了旋转，后改进灯光目标改为十字交叉形后，对鉴别旋转性复视有很多帮助[5]。

同视机检查法是对马氏杆和三棱镜方法的补充，同视机是光机电结合的，能用来检查人眼的同时视、融像、立体视等双眼视觉功能以及诊断主客观斜视角、异常视网膜对应、隐斜、后像、弱斜视等眼科疾病，是弱视、斜视诊治的必备仪器，同时也是矫正训练和治疗的仪器，临床使用较广。

Hess屏是复视的重要检查方法，是W.R.Hess在Hirshberg和Landolt的研究工作基础上创制而成的，后来有学者做了进一步的改进，此屏在检查眼球运动障碍患者眼位时很有价值，它不仅能进行定性的测定，而且能进行定量测量[6-8]。Lancaster红绿检查是一种利用正常视网膜对应患者的眼球运动功能检查，类似于Hess屏检查，屏幕是由黑线等分屏幕为边长7cm的小方格组成，患者佩戴红绿色眼镜，检查者手持红色条状光向屏幕投射红色光条，患者手持绿色条状光向屏幕上投射绿色条光，将两条光重合在一起，分别在9个诊断眼位上重复进行，然后交换红绿镜片重复检查得到第一、第二斜视角，并且具有检测眼球旋转运动功能，该点优于Hess屏[9]。

三棱镜交替遮盖法检查是一种常用的检查方法，不过它主要用于测量隐斜和显斜两种偏斜的总度数，不能把两部分斜视的度数分别表示出来。此方法经常用于斜视手术矫正之前，为手术设计提供眼球最大偏斜度数。

被动牵拉试验和主动收缩试验简单而且方便．可用于鉴定眼眶骨折后眼球运动受限是限制性因素还是麻痹性因素所致。此外CT、MRI的普及使眶周骨折导致复视的诊断更加明确，影像和检查手段结合大大增加了诊断的正确率[10]。

2 头颈部角度相关检查

头颈部角度可以侧面反映出被检查者眼球运动情况。在注视固定目标时，复视患者可有代偿性头部转动，与以往健康时照片对比，头颈部角度的变化可间接判断复视的存在[11]。Spierer将一个固定对象从复视患者正前方移动到病人的头颈直立的点，物体移动的距离与患者头部转动的距离成正比，计算头颈转动角度[12]。

Kushner等人[13]在2000年提出将颈椎活动度检查（Cervical Range of Motion）应用于复视检测，该仪器由三个类似指南针的方向指示罗盘、两个重力驱动装置和一个磁力装置组成，通过患者佩戴在鼻梁上的仪器检测水平和垂直出现复视时的头颈活动角度，见图1。

图1 颈椎活动度检查[13]。黑箭头：指示罗盘

Holmes等人[14]在此基础上进行改进为颈椎活动度复视检查（Cervical Range of Motion Diplopia Examination），是头戴式复视检查系统，与颈椎活动度检查不同的是，被检查者的头部固定在十个不同位置（直视、左右上下凝视10°和30°、阅读位），注视固定距离目标（33 cm，3 m）的20/200 E和阅读位有无复视来评定分数，以及任何眼位下被检测者是否复视，评分标准是在Goldmann perimeter的基础上设置的，因直视眼位和阅读眼位在生活中更重要，所以这两个眼位时的复视得分权重增加，检查总分数为0～25之间，这些分数可以转换成0到100，以便与其他方法对比，见图2。

图2 颈椎活动度复视检查[14]

Sarah[15]将颈椎活动度复视检查法与Goldmann视野计检查法在76例患者中进行了对比，结果显示近距离检查时，两种方法在复视严重程度上结果相当，而颈椎活动度复视检查法在远近距离检查时更加接近被检查者的真实世界中的日常生活，检查结果也更接近实际复视情况。所以颈椎活动度复视检查法有可能代替Goldmann成为临床实践及临床试验中的最好的评价方法。毕佳琪等[16]曾在针灸治疗眼球运动障碍的40例随机对照研究中，使用颈椎活动度复视检查法作为临床指标评价标准。该系统在临床检测和治疗效果分析上可以给出较明确的指示。颈部活动度检查具有局限性，因需佩戴磁力装置，安装起搏器的病人受限；患有颈椎及头部因其他疾病不能按要求旋转时该检查方法受限[15]。

眼球代偿旋转眼底镜检查法[17]与颈椎活动度复视检查系统原理有相似性，当头部以既定的基线角度为参考倾斜时（头颈部直立为 0°，左右倾斜头部 5°、10°、最大角度至 40°），伴有代偿性旋转眼球运动，通过眼底镜检查，经photoshop处理后计算头部倾斜角度和眼球旋转角度的关系呈正相关，且眼球的外旋角度大于内旋角度，该方法尤其在上斜肌功能检查时的精准测量具有重要临床意义，见图3。该检查需要在暗室内进行，必要时还需要散瞳帮助完成检测。

图3 眼球补偿扭转的眼底镜检查[17]。3A头正位；3B头倾斜位

图4 计算机红色玻璃试验[20]

3 计算机红玻璃试验与Hess屏检查

3.1 计算机红玻璃试验

红玻璃试验是复视检查中常用的一种方法，操作简单快捷[18]，但是该方法稳定性相对较差，不如Hess屏、Lancaster屏检测结果准确[19]。Yoo Han Soo等[20]于2017年研发一种计算机化的红色玻璃试验，对早期中风患者的复视进行量化检查，通过在笔记本电脑上操作软件实现的，19寸显示屏上设计了9个可以随机轮流出现的直径8 mm圆点，代表15°的九个检查眼位，被检查者距显示器30～50 cm，戴颈托固定头部，一眼戴红色镜片，当被检者认为白色和红色圆点重合时，敲击鼠标依次完成九点检测，软件可通过红白圆点距离最大值计算出斜视的角度，并打印完整的检测图谱以便诊断，见图4，该检查便携易操作，可以给出定型图片和定量数据，但存在明显的不足，显示器尺寸限制了较大角度复视的检查，被检查者躯干或头部轻微移动会影响检测结果的准确性，而且红色镜片只检测单眼，对复杂的检测结果阅读带来难度。

3.2 计算机Hess屏检查

传统Hess屏检查靠手绘复相图，不能提供精确的结果，并且检测过程中，不能保证患者头部固定，降低了检测结果的可靠性。周凌云[22]于2016年研发计算机Hess屏检查，将Hess屏在2 m×2 m投影系统上体现，被检查者双眼交替佩戴红蓝眼镜，通过操作计算机鼠标实现大屏幕上的九点检查，其硬件设施与计算机红玻璃试验相似，但是在屏幕和被检查者距离上是1 m，采用大屏幕可以实现上下左右20°角检查，并采用软件处理生成精确复视角度，使得检查的准确性提高，检查的可操作性增强。

以上两种检查的设备都存在共性的不足，就是结果是通过被检查者操作鼠标实现的，对于年龄相对较大和较小的被检查者操作稳定性难以控制，可能会增加结果的误差，如果设计操控面板来实现，会更加合理。

4 调查问卷

4.1 复视调查问卷

复视调查问卷 （Diplopia Questionnaire）是Holmes等[14]2005年研发的，对七个眼位复视频率进行了询问并评分，每个眼位有三个回答选项（总是，有时，从不），但没有对右上、右下、左上、左下方位进行评分，而以问卷中的“任何位置”对上述四个方位的有无斜视进行了补充，问卷总评分为0～25之间，乘以4即为百分制，分数高低与严重程度成正比。

2013年Holmes等人[23]对复视调查问卷改进，改良复视调查问卷评估的7个凝视姿势仍然与原始问卷的问题相同，但是将评价分为 “总是”、“经常”、“有时”、“很少”、“从不”五个等级，对每个问题的权重重新分配，并且根据临床经验将不同选项的评分进行调整。该问卷重复检测的可靠性和响应性很好，可以反映复视严重程度。

4.2 间歇性外斜视问卷

Sarah等人[24]2008年最初设计了健康相关生活质量的间歇性外斜视问卷，问卷由两部分组成，针对间歇性外斜视的儿童和他们父母的健康相关的生活质量的提出问题[25]，以明确患儿及其家长的一系列特定担忧。Sarah等人[26]在2010年重新设计了间歇性外斜视问卷 （The Intermittent Exotropia Questionnaire；IXTQ），包含三部分，孩子自评 35项健康相关生活质量量表（儿童问卷）、父母代评患儿35项健康相关生活质量量表（代理问卷）、父母自评46项健康相关生活质量量表（父母问卷），儿童和代理问卷各有一个分表，父母问卷包含3个子量表:心理-社会、功能和手术。问卷得分范围0～100分，分数越低越严重。间歇性外斜视问卷不能对复视程度进行定量评估，在复视的定性及相关生活质量上可以给予一定的指导价值，尤其在手术时机评估上具有指导意义。

David等[27]在2015年使用Rasch分析改进间歇性外斜视问卷来提高其可靠性和有效性，对量表的条目及子量表进行调整使之更具有适应性，通过对575名间歇性外斜视儿童进行问卷检测及分析，在379例间歇性外斜视的独立队列中，确认了问卷的表现和结构，经Rasch修订的间歇性斜视调查问卷在判断该疾病对儿童和父母健康相关生活质量影响上是一个有用的工具，特别是对于群组研究。

4.3 成人复视的健康相关生活质量问卷

Sarah等人[28]还在2009年开发了一个成人复视的健康相关生活质量问卷（AS-20），通过横断面研究，将181个问卷条目进行因子分析，最终确定20个问题，包括10个心理社会量表和10个功能量表，每个问题设置五个选项（总是、经常、有时、很少、从不），得分从0到100。AS-20量表不仅是评估复视在个体日常生活中影响的工具，而且还用于衡量临床实践和临床试验中治疗的结果。该问卷在开发招募患者时因选择不带偏见的样本，故斜视存在多种类型，斜视角差别范围较大，可能还需要对不同类型复视的测试进行深入研究。

5 角膜缘改良试验

角膜缘试验是在1961年提出的[29]，用来测量眼球在水平和垂直方向上的最大运动角度。1999年有角膜映光法检查斜视度[30]。Lim等人[31]对角膜缘试验进行了改良，并用光学生物测量仪对晶体轴长进行测量，被检查者头部固定，照相机被固定在被检查者前方1 m，当注视正前方6 m的固定点时（即第一眼位），以及注视1 m外Lancaster屏指示的第二和第三眼位，分别对九个检查眼位拍照，然后在photoshop软件下对九张照片处理并叠加，通过招募104个健康受试者对该检测方法进行评价，还进行了年龄与眼球最大运动角度的关系的分析。

6 Bagolini线状镜

线状镜是Bagolini在上世纪70年代研发的眼科检查方法，是一种形状类似眼镜镜片的玻璃或有机玻璃制品，镜片中划有细致精密的平行条纹，通过镜片观察灯光目标时，产生垂直于镜片平行条纹的光线条，线状镜的左右镜片所划平行条纹分别为45°及135°的角度，当双眼观看灯光目标时所见的两条光线正好成90°相交状态，在斜视时光线条及光源灯目标便出现与眼位相应的不同变化[32]。Bagolini线状镜对早期发现双眼视功能异常敏感性高，且简单易行、费用低廉，对内斜视、外斜视、垂直显斜均可以定性诊断，在临床上线状镜可能会出现假阳性结果[33]。Hirai等人推出改良Bagolini线状镜，也可命名为“starlight”检测法—星光检测法，即在原有中央一个光源的基础上，增加使用水平或垂直的三种光源，并且受试者被要求目光固定在中心光上，通过巴格里尼(Bagolini)眼镜，受试者观察产生的网格状图案，可以粗略估计受试者双眼复视的状态[34]。线状镜还可用于视野及视网膜疾患的检查。

7 结语与展望

双眼复视是多种病因导致的症状，双眼可识别微妙的不平衡并快速的调节，所以当眼外肌功能障碍时可明显影响患者的生活，复视像检查对疾病诊断的定性定位具有重要的临床意义，同样具有重要科研价值，而且中药和针灸在复视的治疗中具有明确的效果，要根据临床和科研的实际需求选择合适合理的检查方法。近年来复视检查方法呈现了多样性和科技性，准确性和精确度大大提高，交叉学科的发展体现了发展的趋势和优势，在临床期刊中可以看到各种方法均有其价值，有望VR技术能够在复视检查中出现，并结合大数据处理手段，将检查结果与辅助诊断相关联，从而提高效率和准确率。