基层慢病医防融合的探索

周侨

【摘要】随着公共卫生项目的实施，基层医疗机构业务明显改变，由单纯提供医疗服务转变为提供连续健康管理模式，为群众带来更为优质的卫生医疗服务。基层健康管理，是预防控制慢病最有效措施，基层健康服务是实现慢病防治的重要保证。通过对服务方向、模式以及对象进行转变，综合开展慢病防治，促进医防融合。

【关键词】慢性病；医防融合；改善途径

【中图分类号】R174+6

【文献标志码】

B【文章编号】1005-0019（2018）09-291-01

前言

根据基层医疗机构服务特点，在单纯医疗与公共卫生基础上，将慢病防控作为切入点，使得医防工作更加紧密连续，实现慢病医防融合，降低疾病发生率，提高服务质量。

1慢病医防

随着生活水平提高，慢病发病、死亡、患病人数逐年攀升，尤其是高血压、糖尿病，已经逐渐成为常见疾病，同时这类患者群体将会成为基层医疗机构的主要服务对象。慢病发病因素复杂，潜伏期较长，病程治疗长，同时治愈率低，长期发病会引发严重并发症。基层医疗机构原有服务模式是公卫与医疗分开，随着慢病患者增加，分离模式已经很难适应现有服务需求，难以满足群众需要。通过整合健康促进、疾病预防以及临床诊断等环节，将整体医疗服务形成融合式的防控闭环，有效提升整体服务能力，为患者提高连续性、一体性医疗服务，提升健康服务治疗，增加依从性，推动横向医疗资源整合[1]。

2基层慢病医防融合现状

随着新一轮的医改实施，基本公共卫生被提到了新高度，基层医疗机构的精力大量的花费在基本公共卫生当中，部分甚至为了强调基本公共卫生，对基本医疗的重视程度降低，使得两者之间不能有效衔接，导致两者发展不平衡，基本医疗水平难以得到提高，两者无法进行融合发展。基层医疗结构中，基本公共卫生与基本医疗无论是制度、管理、考核标准上，都是不同的，日常服务中，治疗与预防之间的信息得不到有效沟通，门诊医生与公卫医生在面对慢病患者时，任然是分段管理模式，难以对患者进行及时有效治疗。现有的基层医疗机构，管理标准与体系没有根据实际情况进行设定，管理标准以及管理体系仍然存在的滞后现象，没有不断地进行优化，流程过于老化，服务质量不能满足人们要求。慢病医防融合在部分基层医疗机构中，仍然存在纸上，没有落实在实际当中，同时全科医师队伍缺乏，与逐年攀升人口老龄化和患者之间的矛盾日益突出，基层医疗机构现阶段主要是靠护理人员以及公共卫生医师对患者进行健康管理，其医疗技术能力有效，且缺乏臨床经验，人们对其认同感较低，难以建立信任。除此之外，随着信息化水平发展，基层医疗机构缺乏信息化建设，特别是临床和基本公共卫生信息未整合到一起，服务效率低，无法适应现在发展需求[2]。

3基层慢病医防融合改善途径

31优化医疗团队选取10名医师、20名护士，根据街道区域进行划分，共组成6支基层医疗团队，为患者提供住院、门诊、管理服务。设立慢病床位15张，所选择的30名医务人员，年龄跨度老、中、青三代，其中副高以上有2人，中级8人，初级20人，共同组成良好的人才梯队。在医务团队中，选取2名副主任以上医师作为学科带头人，对整体医疗水平进行把控，保证医疗人员服务质量。成立小组之后，对原有人员进行培训，提高医护专业能力，提升服务水平，使的基层医护人员能快速与医疗团队融合，提高工作效率。同时选派人员去上级医院进行慢病培训，与门诊专家进行一对一配对学习，提升专业技能水平，每周参加教学查房，去报诊疗方案规范，提升基层医生慢病诊治能力。

32提升现代化技术通过在门诊HIS系统中，内嵌首测血压选项，促使35岁以上患者均需接受血压监测，如不填写此项，将无法进入下一环节，做好慢病筛查工作，有效提高筛查准确率，确诊后即转入慢病专科使得诊治与筛查工作能够合并，促进医防融合。同时建立档案管理，确立医保与慢病专案两个档案，将其纳入管理，提供诊疗与管理服务[4]。纳入管理患者，即开始在慢病专科接受诊疗，根据病情，提供长处方，诊疗疗程为1月，每次由护士与患者联系，观察病情发展，如若出现控制不良的患者，就可及时通知其到附近社区服务站进行诊治，发放诊疗卡，标明联系电话，患者如在家中感到不适，即可通过电话与家庭医师联系。在这一过程中，通过门诊电子病历系统与住院病历系统，对患者疾病史、诊断、用药等信息进行详细记录，固化辅助检查以及护理文书，使得整个流程更加规范化，同时采用信息系统引导医生诊疗，加快诊疗时间，提高工作效率。根据患者个体情况，结合慢病特色管理规范，制定个性化健康干预计划，将其落实在患者治疗过程中，除正常随访外，根据病情发展，进行阶段性健康教育，成立慢病自我管理小组与俱乐部，使得患者之间能互相监督与鼓励，满足患者社交需求。在HIS系统基础上，建立居民健康档案系统，对慢病患者进行规范化管理，设定随访次数、饮食能量换算、吸烟喝酒状况等，这样在对患者进行随访时，可以将信息化资料作为基础，促使随访工作标准化。通过以上方式，可有效提高慢病筛查效率，给予患者及时治疗，有效提高治疗效果，提高生活质量。

33全过程质量监控在实施的各个环节中，设立监督部门与负责人，对各个环节质量进行监督，采取定时或不定是抽查审核方式，加强管理，确保整体质量。在发现患者阶段，明确负责管理人员，将责任落实到个人，调动工作人员工作积极性，能够积极主动对患者血压、血糖进行检测，及时发现慢病患者，给予治疗干预，减少遗漏项。在慢病患者诊疗阶段，规范病理信息填写，采用统一填写表格，确保患者资料完善，详细了解过敏史以及疾病史，促使治疗更有针对性，提升治疗效果。设立专职人员，对建立居民健康档案系统进行管理，明确责任，通过培训提升专职人员技能水平，减少失误现象发生。在不定期抽查审核工作中，对发现的问题进行及时处理，并对相关人员进行处罚，确保整体质量。通过全过程质量监控，确保医防融合得到有效落实。

结束语

基层慢病医防融合可有效减少资源浪费，提升患者认可度，增加治疗信心。通过规范化、科学化管理方式，提升服务效率以及质量，通过严格筛查，及时发现慢病患者，给予及时治疗与干预，进行健康宣教，提升居民慢病预防认知度，有效管控预防慢病。

参考文献

[1]周云鸿. 基层慢病医防融合的探索[J]. 江苏卫生事业管理， 2017， 28（4）：152-154

[2]董莹， 许国章， 胡剑，等. 区域医疗机构联合体模式推进基层慢性病防控的实践与思考[J]. 中国公共卫生管理， 2017（6）：775-777

[3]崔军， 李辉， 励丽，等. 医防联合开展社区医生慢病管理培训和指导的实践与体会[J]. 中国农村卫生事业管理， 2017， 37（9）：1031-1033