鼻内镜下腺样体低温等离子消融术和动力切割术的疗效分析

黄丽芳 黄合银 梁仕才 李俊浩 岳耀光 蒙周君 邓斯敏

广东省东莞市横沥医院耳鼻喉科，广东东莞 523000

扁桃体肥大、腺样体肥大都是儿童多发疾病，病情严重时可能导致儿童出现阻塞性睡眠呼吸障碍，影响儿童正常发育[1]，出现腺样体面容，同时易并发分泌型中耳炎，如果伴发的分泌型中耳炎长期没有得到治愈，可能会降低患儿听力水平[2-3]。临床针对腺样体多采取手术方法切除，具体的手术方式有多种，传统腺样体刮除术因采取间接喉镜或盲视操作，导致病灶部位观察不充分，引起腺样体组织切除不净，致使术后复发率较高，且并发症较多，故其临床推广受到限制。近年来，随着医疗技术的进步，低温等离子消融术（TCRF）与动力切割术已广泛应用于临床切除腺样体。本研究具体对照2014年1月～2017年12月我院58例患儿接受鼻内镜下腺样体低温等离子消融术和动力切割术治疗的不同效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究起止时间为2014年1月～2017年12月，共选取我院58例儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征参与研究。58例病例中，年龄3～12岁，发病时程约0.5～5年，平均（2.75±2.25）年，采取随机分组，其中20例入动力组，包括13例男以及7例女；腺样体肥大程度：中度肥大患儿12例，重度肥大患儿8例。另外38例入消融组，包括22例男以及16例女；腺样体肥大程度：中度肥大患儿26例，重度肥大患儿12例。两组各项一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表2 两组手术前后生活质量比较（± s，分）

表2 两组手术前后生活质量比较（± s，分）

注：与本组治疗前比较，&P＜0.05

组别 时间 睡眠障碍问题 身体状况问题 情绪不适问题 白天功能状态 对监护人的影响 总分动力组（n=20） 治疗前 5.26±1.13 5.17±1.07 5.35±1.25 6.30±1.48 5.96±1.42 27.64±5.39治疗后 3.06±0.75& 3.20±0.42& 3.16±0.48& 3.30±0.39& 3.47±0.84& 15.36±2.71&t 3.1258 3.0621 3.5492 4.0210 3.1275 6.5297 P 0.0010 0.0130 0.0001 0.0100 0.0012 0.0010消融组（n=38） 治疗前 5.32±1.16 5.26±1.02 5.41±1.39 6.12±1.35 6.02±1.38 27.89±6.30治疗后 3.09±0.52& 3.16±0.30& 3.21±0.37& 3.42±0.84& 3.35±0.39& 15.09±2.16&t 3.2671 3.2049 4.0214 4.3022 4.5691 7.5116 P 0.0030 0.0002 0.0000 0.0000 0.0200 0.0100 t/P组间治疗前比较t/P组间治疗后比较0.2238/0.5218 0.5022/0.6337 0.0824/0.1207 1.0362/0.0982 1.0025/0.1749 0.6394/0.3418 5.2618/0.0015 5.3482/0.0139 6.3207/0.0012 5.8219/0.0428 4.7149/0.0108 5.3319/0.0362

1.2 术前监测及检查

PTT睡眠监测：手术开始前借助 Alice5 LE睡眠诊断系统对全部患儿的睡眠状况实施监测。具体参数有脉搏振动波、血氧饱和度、鼾声、心电、微觉醒、口鼻气流。

电子鼻咽镜检查：可见鼻咽顶后壁分叶状淋巴组织，可见5～6条深纵槽，槽中偶尔可见脓液或碎屑；若腺样体较大，可占满鼻咽部并阻塞后鼻孔。

电子鼻咽镜检查结果判断：阻塞后鼻孔＜1/2为轻度；阻塞后鼻孔1/2～2/3之间为中度；阻塞后鼻孔＞2/3之间为重度。

1.3 手术治疗

鼻内镜下腺样体低温等离子消融术：首先对患儿实施全身麻醉处理，针对伴有扁桃体肥大的患儿先将扁桃体切除，选择导尿管对患儿软腭进行牵拉，将鼻咽部完全显露出来。选择70°鼻内镜进行引导，借助用SM-D380C型射频等离子体手术系统将肥大的腺样体切除，电凝能量设置为7，切割能量设置为7。从腺样体下缘切除向鼻咽顶进行消融，消融每次持续3～4s左右，消融组织结束后吸除，每次凝血3 ～ 4s，刀头保证和出血点紧密接触。目测吸引器内的出血量，即为腺样体出血量。

鼻内镜下腺样体动力切割术：首先对患儿实施全身麻醉处理，针对伴同游扁桃体肥大的患儿首先实施扁桃体切除处理。选择导尿管对患儿软腭进行牵拉，将鼻咽部完全显露出来。选择70°鼻内镜进行引导，通过美敦力鼻动力系统将肥大的腺样体组织切除，使后鼻孔完全暴露出来。测量术后吸引器内的出血量以确定腺样体出血量，即术后吸引器收集液体总量与术中冲洗生理盐水量之差。

1.4 观察指标

记录比较两组患儿手术时间以及手术出血量；评价两组手术前以及手术后的生活质量，利用OSA-18量表进行评价[4]，评价内容包括对患儿监护人的影响程度、睡眠障碍问题、情绪不适问题、身体状况问题、白天功能状态，每个问题按照出现频率进行等级划分，完全没有记1分，基本没有记为2分，很少出现记为3分，部分时候出现记为4分，大部分时候有记为5分，绝大多数时候有记为6分，持续存在记为7分，每项得分之和为总积分，得分越高，表明患儿生活质量越差。根据最终得分计算患儿生活质量受影响程度，轻度影响为不足60分，中度影响为60～80分，重度影响为超过80分。

1.5 统计学处理

采用统计学软件SPSS22.0对数据进行统计分析，计量资料（生活质量评分结果、手术时间以及手术出血量）以（±s）表示，采用t检验，计数资料（生活质量受影响程度）以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间及手术出血量

动力组手术时间长于消融组，手术出血量多于消融组，P＜0.05。见表1。

表1 两组手术时间及手术出血量比较（± s）

表1 两组手术时间及手术出血量比较（± s）

组别 n 手术时间（min） 手术出血量（mL）动力组 20 12.50±2.50 20.16±5.31消融组 38 7.50±2.50 1.50±0.50 t 6.3218 18.4521 P 0.0002 0.0000

2.2 生活质量评分

治疗前动力组和消融组生活质量OSA-18评分中各项指标评分结果以及总分结果差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组各项指标评分结果以及总分结果均有下降，与组内治疗前比较差异明显，P＜0.05，治疗后组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表3 两组治疗后生活质量受影响程度比较[n（%）]

2.3 生活质量受影响程度

动力组和消融组治疗后生活质量受影响轻度比例明显高于组内中度以及重度比例（P＜0.05），两组之间轻、中、重度比例比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征出现的主要原因是由于扁桃体肥大以及腺样体肥大，这一症状会对患儿的生长发育形成一定程度的影响[5]。腺样体出现肥大改变后会导致后鼻孔阻塞，对鼻腔的引流以及通气形成影响，还会对咽鼓管鼻咽部开口形成压迫，使得出现分泌性中耳炎[6]，出现腺样体面容。一般如果是扁桃体肥大导致的中重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，或者是腺样体肥大而出现的分泌性中耳炎，临床都认为可以实施手术切除治疗[7]。以往多利用腺样体刮匙刮除肥大的腺样体，手术无法在直接观察下完成，手术结束后会出现腺样体残留，甚至可能出现复发，对咽部黏膜、咽鼓管圆枕、椎前筋膜形成损伤[8]。

针对这类患儿的治疗中应用鼻内镜实现了手术的微创性，借助70°鼻内镜能够将腺样体完全显示出来，获得清晰视野，针对较大的腺样体组织，尤其针对突入至后鼻孔的腺样体组织，能够保证清晰的显示[9]。临床切除腺样体的方法有多种，其中本研究应用的低温等离子以及鼻动力切割是比较常见的两种[10]。其中低温等离子消融手术系统通过双极射频形成的能力进行利用，将生理盐水视作递质于射频头和靶组织间形成等离子场，经电压梯度的作用，等离子体中的带电粒子速度会明显增加，得到充足能量，从而打开组织细胞的分子键，使细胞在40～70℃的温度条件下发生裂解，成为简单的氧化物以及化合物，实现组织消融[11-12]。另外鼻动力切割器使经高速旋转的刀头机械地切除腺样体，这一方法可以将肥大的腺样体组织完整、快速的切除，能够防止腺样体周围组织受损，还能够避免咽喉管受损[13-14]。

本研究结果显示消融组手术时间为（7.50±2.50）min，手术出血量为（1.50±0.50）mL，均优于动力组（12.50±2.50）min、（20.16±5.31）mL，P＜0.05。由此可知虽然腺样体肥大组织应用鼻动力切割手术切除能够实现迅速操作，特别针对肥大严重的腺样体的处理，能够将手术时间明显缩短，不过这一术式进行肥大腺样体切除时，会增加手术出血，同时切除后必须通过纱条或者棉球进行压迫以达到止血效果，必要时还需要实施电凝止血，所以手术时间会明显延长[15]。另外本研究结果显示两组治疗后生活质量以及生活质量受影响程度差异均无统计学意义（P＞0.05），证实两种术式对于改善患儿生活质量均有明显价值。类似研究显示，腺样体肥大患儿采用鼻口联合动力系统腺样体吸割术治疗，病灶切除更加完全，术后并发症明显减少。另外还有研究显示，慢性鼻窦炎患儿伴AH应用动力切割术治疗总有效率可达93.3%，腺样体残留少，治愈率高。本研究结果与之均存在一致性。

综上所述，鼻内镜下腺样体低温等离子消融术和动力切割术临床应用均能改善患儿生活质量，相较之下鼻内镜下腺样体低温等离子消融术能够减少术中出血，缩短手术时间，更有推广价值。