公立医院如何担当社会责任

曹健

以标准化的医院社会责任作为公立医院公益性考核的重要抓手。

2009年新医改以来，坚持公益性始终作为公立医院改革所倡导的重要方向之一，关于深化医药卫生体制改革的系列政策文件，都将建立维护公立医院公益性、调动积极性、保障可持续的医院运行新机制作为其重要内容。

但是，目前我国专家学者对公立医院公益性的概念和内涵的研究尚不够深入，对公立医院公益性的评价也未能达成进一步的共识，以至于当前公立医院的公益性改革缺乏清晰完整的标准和目标，公益性得不到坚定维护，逐利机制仍然存在。

深化公立医院综合改革，要求建立以公益性为导向的公立醫院考核评价机制，加强医疗服务质量和安全监管，如何对公立医院公益性进行评价，尚需引入适当的工具。

公益性和社会责任的内涵

在讨论公立医院公益性的时候，有两个前提概念必须明确，一是公立医院公益性和医疗卫生公益性不能混为一体，二是公益性不能等同于非营利性。

从现有对于公立医院公益性的研究可知，部分专家学者将医疗卫生公益性和公立医院公益性混为一体，前者突出表现为基本医疗卫生服务及产品保障人人受益，后者除了要具备前者所要求的公益性质以外，还要满足自身特殊性，主要体现在“公立”的性质上，以区别社会力量所办医疗机构。

将公立医院公益性和非营利性等同起来，等于降低了对公立医院公益性的要求，非营利性只是公益性的一个前提条件，而非公益性的全部内涵。当前公立医院公益性主要是指公立医院应当与社会的福利最大化目标相一致，公民获取公立医院医疗卫生服务的可及性和公平性大致相当，同时公立医院在提供医疗服务的同时应当兼顾质量与效率的均衡。

国际上，公立医院的公益性主要体现为“人人享有基本卫生保健”“拾遗补缺”，强调保障人民群众的生命健康，为低收入人群、无医疗保险及弱势人群提供服务，同时还承担着控制医疗卫生总费用、合理配置医疗卫生资源、维护医疗卫生公平可及等多方面的责任，保持成本的相对低廉和服务的适宜性。

我国学术界和业界长期以来多聚焦于医院公益性的研究，而对医院社会责任的研究关注较少、不甚重视，导致我国医院社会责任的履行在实际操作中始终缺乏权威的指导和约束，进一步阻碍了公立医院践行社会责任，以至于自愿发布社会责任报告的医院数量微乎其微。

在全球共建共享新治理模式下，公立医院的公益性和社会功能等则可以在社会责任框架下进行重新诠释和定义。

医院社会责任的国际经验

欧美和日本等经济体的医院社会责任研究较早，尤其是美国在医院治理和管理改革方面比较成熟，各类医院的性质和分工也相对明确，对于医院社会责任的研究也较为全面、细化。

美国国内税收署（IRS）于1969年在发布的收入裁决中规定：如果非营利性医院想要获得联邦免税，就必须向社区承担责任、为社区带来效益，从而形成了最初的医院社会责任要求。

此后，随着对社会责任关注程度的加深，美国部分政府机构，如老人医疗保险和穷人医疗救助服务中心（CMS）等，以及行业组织如美国医院协会（AHA）、美国非营利性医院联盟组织（VHA）等组织也相继制定和出台有关非营利性医院承担社会责任的标准与指南。

从2010年开始，IRS要求所有的非营利性医院都必须披露社会责任报告，填写表格990、附表H。随后美国相继有20多个州也发布了各自的非营利性医院社会责任要求和规定。

新医改以来，我国社会办医的数量快速增长。截至2016年，民营医院中非营利性医院的数量为6300多家，占到全部19000多家非营利性医院的三分之一。但是，其中相当部分的民营非营利性医院既享受税收豁免，又通过各种方式包括供应链管理、高额管理费用支付等手段进行变相分红，很难体现其非营利性。对于此类医院，目前监管尚存在模糊地带。

社会办医如何实现分类监管、区别对待，需引入新的手段与政策。我国可以借鉴一些国际通行的做法，尽快将医院社会责任纳入非营利性医院的日常监管中来。

如何评价医院社会责任

国内对于公立医院履行公益性，由于学界和业界尚未形成有效共识，且公益性指标难以量化，建议以标准化的医院社会责任作为公立医院公益性考核的一个重要抓手，以此推进公立医院考核评价机制的建立与完善。

首先，强化和引导公立医院社会责任意识，由此带领民办非营利性医院的跟随。WHO和世界银行报告（2016）指出，多数OECD国家正在改变卫生服务提供模式，政府主要负责筹资、监督和管理，在直接管理和服务提供方面则发挥相对有限的作用，运用政策工具和问责机制把自上而下的行政管理转变为间接治理，引导医院目标与公共目标相统一。我国公立医院的自身社会公益属性决定了社会责任应当是其天然的内在属性。此外，由于医患之间、医院与政府部门间的信息不对称，建立公立医院社会责任信息披露制度对于加强政府监督与考核、推动公立医院更好履行社会责任具有积极意义。

其次，由国家卫健委协同有关第三方组织共同出台非营利性医院社会责任建设指南和标准。2018年，国家卫健委已明确公立医院章程就是要公立医院把社会效益放在首位，社会力量举办的医院，也应当坚持社会效益优先原则，保障医疗质量安全。国际经验及我国最新政策均表明，建立非营利性医院社会责任信息披露制度已提上日程。社会责任建设可以促进医院将短期目标和长期目标更好结合在一起，更加关注社区目标人群的健康需求。出台社会责任建设指南和标准，有利于加强市场监管和问责，完善医院治理结构，有助于落实“现代医院管理制度”，将社会责任真正融入医院章程。

第三，逐步建立和完善非营利性医院的社会责任强制性披露制度。借鉴国外经验，我国可以通过对非营利性医院的社会责任报告披露，建立起公立医院的财政补偿关联机制，以及社会办非营利性医院的税收豁免、医保审批、学科发展等支持政策，让社会责任披露制度成为非营利性医院的一种自发自愿行为。