疼痛科特有的治疗方法

文/中日医院疼痛科主任医师 樊碧发 主治医师 张 毅 副主任医师 毛 鹏

在现代医学高速发展的今天，人们对疾病的认识愈加深入，在治疗原发疾病的同时，对生活质量的要求也越来越高。疼痛是许多患者就诊时的首要主诉，不同疾病都可能以疼痛作为主要临床症状。

在慢性疼痛的治疗中，疼痛科有许多特有的治疗方法，在此我们把治疗方法分门诊治疗、日间病房治疗和手术治疗，向大家一一介绍。

门诊治疗

1.痛点注射

是疼痛门诊最早采用的一种治疗方法，可用于治疗所有由肌筋膜异常引起的疼痛。通过触诊寻找肌肉组织内的激痛点或硬结，然后局部注射消炎镇痛药，能有效缓解急性发作的肌筋膜无菌性炎症引起的疼痛。

2.外周神经阻滞

在外周神经注射局部麻醉药，阻滞其冲动传导，使其所支配的区域产生镇痛作用，称为神经阻滞镇痛。

眶上神经阻滞：眶上神经是由三叉神经眼支发出的，分布于眼睑、前额部和颅顶部。在眶上缘触及眶上切迹，诱发激痛点，沿眶上切迹刺入后注射局麻药。适用于眶上神经痛、额部带状疱疹痛、带状疱疹后神经痛以及该范围的癌性疼痛。

眶下神经阻滞：眶下神经是三叉神经的上颌神经终支，分布于下眼睑、鼻、上唇和颊部。指尖触及眶下孔，刺入后可诱发放射痛，注入局麻药。适用于眶下神经痛、带状疱疹、带状疱疹后神经痛和癌性疼痛。

颏神经阻滞：颏神经是三叉神经第三支的终支，分布于颏部及下唇。在嘴角下方可触及颏孔，刺入后出现放射痛，注入局麻药。适用于颏神经痛、带状疱疹、带状疱疹后神经痛。

枕大、枕小神经阻滞：枕大和枕小神经为感觉神经，分布于顶枕部、枕外侧、乳突。在枕骨隆突旁可触及枕动脉搏动，内侧穿刺可触及枕大神经，枕大神经外侧刺入可触及枕小神经，分别给予局麻药注射。适用于枕神经痛和颈源性疼痛。

坐骨神经阻滞：坐骨神经是全身最大的神经，分布于大腿后面以及大部分小腿与足部。用长针穿刺通过梨状肌，可诱发下肢放射痛，给予局麻药。适用于梨状肌综合征、坐骨神经痛、下肢末梢血供障碍引起的疼痛。

3.神经节阻滞

神经节为感觉神经、运动神经和交感/副交感神经的集合形成的神经节点，门诊常用的神经节阻滞为星状神经节阻滞。

星状神经节阻滞：星状神经节由下颈椎旁的交感节和第一胸交感节组成，又称为颈胸神经节，分布于头面部及上肢的血管、汗腺、竖毛肌、骨关节等组织。在气管外缘，将颈动脉鞘拉向外侧，指尖触及下方骨质，穿刺进入皮肤直达骨质，注入局麻药，出现同侧“霍纳征”。适用于头面、胸背部及上肢带状疱疹，幻肢痛、偏头痛，可改善头面、胸、上肢的血液循环，治疗雷诺病、慢性心绞痛、脑血管痉挛、反射性交感神经营养障碍症、变应性鼻炎、突发性耳聋等。

4.关节腔阻滞

将局部麻醉药物、水溶性糖皮质激素以及其他治疗药物注入关节腔进行治疗的方法叫作关节腔阻滞。门诊常见的关节腔阻滞有膝关节腔阻滞、肩关节腔阻滞、踝关节腔阻滞等，其中膝关节腔阻滞最常见。

膝关节腔阻滞：患者仰卧位，屈曲膝关节90度，在髌骨的内/外侧关节间隙处穿刺进入关节腔，注入局麻药和糖皮质激素，同时可给予几丁糖、玻璃酸钠等润滑剂，以及医用三氧等。适用于膝关节骨性关节炎、风湿性关节炎、膝关节半月板或韧带损伤、髌骨软化症、手术后膝关节疼痛等。

日间病房治疗

1.超声引导下星状神经节脉冲射频

星状神经节脉冲射频治疗的适应证，与星状神经节阻滞基本一致。脉冲射频是电流产生的电磁波，作用到神经周围，对神经信号的传递产生调节作用，从而达到镇痛或者调节植物神经功能的目的。

超声引导下的星状神经节脉冲射频，相对于星状神经节阻滞，其作用位点更准确，穿刺风险更低，作用效果更好，患者依从性更好。

2.超声引导下颈神经根脉冲射频

在超声引导下，可以清晰找到颈3～颈7的神经根，使用射频针进行局麻下穿刺，当穿刺到颈神经附近时，患者可出现相应神经根分布节段的过电感，此为穿刺到位表现，连接射频仪进行脉冲射频。适用于带状疱疹侵犯颈神经根、神经根型颈椎病、放疗后臂丛神经损伤等。

3.超声引导下腰神经根脉冲射频

在超声引导下，可分辨出腰椎棘突、横突、椎间关节等结构，使用射频针穿刺进入相应椎间孔，可引发相应神经分布节段过电感，连接射频仪进行脉冲射频。适用于带状疱疹侵犯腰神经根、腰椎间盘突出压迫腰神经根、肿瘤侵犯腰神经引起的下肢放射痛等。

4.软组织银质针导热治疗

软组织痛包括肌筋膜疼痛综合征、纤维肌痛症，以及其他退行性病变导致的周围软组织疼痛，如颈椎病、腰椎病、膝关节骨性关节炎等。银质针的材质为银合金，导热性能较好，作用深度可达深部肌肉层。通过热效应使软组织炎症细胞进一步激活，加快组织修复，促进炎症消退，明显缓解疼痛；此外，还适用于带状疱疹后神经痛、手术后疼痛综合征等。

手术治疗

1.X线引导下胸神经根射频治疗

在低剂量X线的引导下，穿刺针经皮进入相应节段椎间孔，在此触及胸神经根可引发神经分布区域的过电感，连接射频仪进行射频热凝。适用于带状疱疹侵犯胸神经根、癌性疼痛引起的胸部神经痛等。

2.经皮穿刺椎体成形术

椎体压缩性骨折的患者大部分会出现相应节段的躯干痛，导致运动功能受限，长时间卧床，从而引发下肢静脉血栓、褥疮等并发症。椎体成形术是经皮穿刺进入骨折的椎体内，注入“骨水泥”，撑起压缩的椎体，能很好地减轻疼痛。适用于骨质疏松导致的椎体压缩骨折、骨转移癌导致的椎体压缩骨折和严重的血管瘤。

3.椎间盘等离子射频消融治疗

等离子是一种带电离子，通过物理和化学作用，使得周围组织转变为液态或气态，从而被身体吸收，如椎间盘内的髓核可以在等离子的作用下气化。等离子治疗椎间盘突出，需要在低剂量X线的引导下，经皮穿刺进入椎间盘内，到达预定位置后，连接等离子装置，对椎间盘进行消融。适用于椎间盘源性颈肩痛、椎间盘源性腰背痛，以及压痛点的治疗如网球肘。

4.鞘内药物输注系统植入术

鞘内药物输注系统植入术是通过埋藏在患者体内的药物输注泵将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，阻断疼痛信号向中枢传递，从而达到镇痛目的。常用药物为吗啡或吗啡类似物。鞘内吗啡用量为口服吗啡用量的1/300，能有效减轻胃肠道、呼吸系统的副反应。适用于癌性疼痛患者，口服用药量极大或不能耐受副反应者。

5.腰椎间盘突出的脊柱内镜治疗

脊柱内镜是将一个配备有灯光、成像及工作通道的孔镜系统经病变节段椎间孔放置于突出的椎间盘部位，在内窥镜直视下，可以清楚地看到突出的髓核、受压的神经根、硬膜囊和增生的骨组织，然后经工作通道摘除突出髓核组织、切除部分增生的上关节突骨质和黄韧带，从而直接解除神经根的压迫。目前已广泛应用于椎间盘突出症的治疗，因创伤小、恢复快、保留脊柱的稳定结构，而受到广大患者和医生的肯定。

6.脊髓电刺激系统植入术

脊髓电刺激的治疗机制比较复杂，可以简单理解为抑制中枢系统对疼痛信号的接收，同时可抑制外周向中枢的疼痛信号传递。经皮穿刺，在低剂量X线引导下，将电极线放置在疼痛范围对应的脊髓节段，连接体外刺激器，所产生的麻刺感应完全覆盖患者主诉疼痛范围。脊髓电刺激治疗适应证广泛，主要包括保守治疗无效的腰背部手术后疼痛综合征、复杂性区域疼痛综合征、周围神经病理性疼痛、幻肢痛、残肢痛等。

疼痛科的诊疗技术，治疗目的重点是为了解除痛苦，所以创伤小是必然的。而对比以单纯药物治疗或物理治疗为主的保守治疗方式，疼痛科的治疗要更直接，也更加精准。疼痛科为患者提供了手术和药物治疗以外的第三种治疗选择，是慢性疼痛患者治疗的新型模式。