膝关节置换术后系统康复流程

文/中日医院骨关节外科主任医师 王卫国 主治医师 丁 冉 图片提供/壹 图

随着人口老龄化，膝关节骨关节炎成为一个重要的世界性卫生问题，也是中老年人慢性残障的最常见原因之一。国内外流行病学调查显示，单纯膝骨关节炎的致残率仅次于心血管疾病。全膝关节置换术(TKA)是终末期膝关节骨关节炎的最佳治疗手段，也是一种终极治疗方法。

除了关节置换手术本身，膝关节功能的恢复也会在很大程度上影响手术的最终效果。膝关节置换术后如果锻炼效果不佳，往往会导致患者对手术效果不满意，甚至影响到周围同病患者的治疗选择。现在关节置换手术的开展越来越广泛，甚至一些基层医院的手术量也开始激增，但是却明显缺乏康复治疗和规范程序，这也在很大程度上导致了患者术后恢复效果不佳。结合国内外一些大型医疗中心和本单位的经验，我们制订了一套全膝关节置换术后的康复流程，希望对病友有所帮助。

我们把膝关节置换术后康复锻炼分为3个时间段，分别为术后早期(术后2周内)、术后中期(术后第3周至6周)、术后晚期(术后第7周至12周)。术后康复主要围绕着肌力训练、活动度训练、体位转移训练、步态训练等进行。

需要着重强调的是，没有一个完美的康复计划适用于所有人，应该针对每个个体制订个性化的康复训练计划，并根据每天的恢复情况对康复计划进行调整。切不可为了追求康复目标盲目加大训练强度，那样反而容易造成人为损伤。

第一阶段：术后早期

手术当天～术后第1天(手术当天为第0天)

本阶段康复目标：麻醉恢复后，在充分镇痛的前提下尽早活动患肢，进行下肢肌力恢复训练，预防下肢深静脉血栓形成。

1.股四头肌静力等长收缩运动仰卧位膝关节伸展位，有意识地用股四头肌向近心端牵拉髌骨同时腘窝向下压床面，努力让膝关节伸直。可通过大腿肌腹是否隆起或变硬来判断有无肌收缩。开始时缓慢收缩，收缩完全后用尽全力，保持3～5秒，然后放松。5～10次为1组，每小时练习1～2组。

2.踝泵运动用力、缓慢、全范围地屈伸踝关节，通过上下勾脚来牵拉小腿前后的肌肉。双脚向上勾到不能勾为止，停留3～5秒，再向下勾到底，坚持3～5秒，周期性练习2～3分钟，每小时练习1～2次。

3.局部冰敷间断性冰敷治疗，可以用冰袋或者专业冰桶进行局部冰敷治疗，每次持续20～30分钟。注意不要让冰袋或冰桶直接接触皮肤，以免冻伤。局部冰敷应自始至终贯穿康复期，尤其在关节活动锻炼之后进行冰敷效果更佳。

注意事项：观察足趾上下运动是否自如，色泽有无改变，有无明显肿胀。一旦出现足趾不能活动、麻木或者肢体肿痛加重，应及时通知医务人员。

术后第2天～术后第14天

本阶段康复目标：此时伤口一般已经拔除引流装置或者拆除了外部包扎棉垫，进行过伤口换药处理。应尽早进行膝关节的活动范围锻炼(本阶段内至少膝关节屈曲大于90°)；减少伤口并发症，促进伤口愈合；继续恢复下肢肌肉力量；可以利用助行器站立和短距离负重行走。

股四头肌静力等长收缩运动和踝泵运动继续同上，应该逐渐增加频次和运动量，坚持练习，直至感到疲倦。另外开始增加一些改善关节活动度和肌力的训练。

1.仰卧位的直腿抬高运动仰卧位膝关节伸展位，首先患侧踝关节背伸，然后整个下肢有意识地向膝部用力，同时直腿抬高离床面15～20厘米(或直腿抬高与床面夹角30°左右)，在空中保持5秒，落下后充分放松2～3秒。反复练习直至感到肌肉疲倦。注意事项：术后前几天也许不能完成这项动作，但要坚持反复尝试。

2.膝关节伸直练习做一个毛巾卷或者用枕头垫在足跟后方，使得患肢离开床面，先使腿部肌肉完全放松，膝关节自然伸直，保持15～20分钟。若伸直效果不明显，绷紧大腿部肌肉，腘窝部位向下压来尽量伸直膝关节，持续5～10秒后放松，直至疲劳。倘若仍不能伸直，可以在膝关节上方放置一个沙袋(2～3公斤)或者他人辅助向下压腿。注意事项：向下压腿时力度应均匀、平稳，切忌用力过猛或者快速发力，以造成人为损伤或者使膝关节疼痛加重。

3.膝关节屈曲练习(俗称“打弯”)可以进行多套动作的练习。

仰卧位抱腿屈膝法：仰卧位，双手十指交叉抱住大腿中三分之一段，最大程度屈曲髋关节，使大腿贴近腹壁并维持住，向下绷紧脚尖，用力弯曲膝关节，达到最大忍受限度后维持5秒，再缓慢伸直膝关节，休息5秒后重复。

主动有支撑屈膝法：仰卧位，将脚沿着床面缓慢滑向臀部，膝关节尽可能屈曲到最大角度，保持5～10秒，然后缓慢伸直；坐在床边或者椅子上，大腿有支撑，健侧足放在患侧足跟后方进行支撑，缓慢屈膝，重复上述动作即可。每次3～5分钟，每天2～3次。

主动辅助屈膝锻炼：半坐在床上，后背靠住床头或者枕头，用毛巾或者一根没有弹性的宽布带辅助，可以将毛巾或者布带缠绕到足踝处，缓慢握住两端向臀部牵拉，使得足跟沿床面缓慢向臀部靠近，拉到有疼痛的角度保持住，疼痛缓解后再进一步弯腿，直至达到最大限度，保持5～10秒后缓慢伸直。注意事项：牵拉时用力均匀、缓慢，腿部肌肉充分放松，伸直时应缓慢，避免动作过猛增加疼痛感。这个阶段应该以患者主动锻炼为主，避免施加外在压力，否则会增加患者的恐惧、抵抗及肌肉反射性的拮抗，影响康复效果。

4.站立及负重锻炼 术后当日或者第1天即可下地站立(一般在拔除引流管后，如果没有使用引流管则视患者具体情况决定)，扶助行器于床边站立，由家属或者护理人员站在身后保护和纠正站姿。保持膝关节绷直，双肩及骨盆对称，避免身体倾斜。扶助行器时保持双脚与肩同宽，可以缓慢向左或者向右移动身体重心，使两条腿分别能够部分负重；然后双脚可以前后开立，缓慢向前或者向后移动身体重心，使得两条腿分别负重。注意事项：站立过程中应保持膝关节尽量绷住劲伸直，避免膝关节突然打软。

5.行走练习调整助行器或者拐杖到合适的高度(一般双手握住扶手时肘关节屈曲30°左右)，先向前移动助行器或者拐杖，然后将手术侧肢体向前移动并保持膝关节伸直，这样可以使足跟先着地，脚掌后落地，然后健侧腿跟上。重复上面动作。注意事项：尽可能有节奏平缓地向前小步行走，切莫着急，逐渐增加患肢的负重、行走距离和时间。

第二阶段：术后中期

此阶段康复目标：患者膝关节活动度应该达到或超过术前的活动范围，膝关节活动范围应该尽量大，达到伸直0°、屈曲120°(需要由患者自身情况和假体本身设计角度决定)或更好。患肢负重逐渐能够与健侧接近，步态接近正常，可以借助单手杖或者拐棍进行短距离行走。如患者伤口愈合良好可以增加水中运动(最好有专业人员看护指导)。

除了坚持早期锻炼方式外，应增加一些阻力或者负荷练习。

●弓步练习：两侧腿前后分开，交替弓步压膝，脚掌不离地，后腿伸直，每天3组，每组10次。

●固定自行车练习：首先调整好座椅高度，让脚掌踩在脚踏上时膝关节差不多伸直，膝关节最大弯曲角度最好不要超过90°。从零负荷及10～15分钟/次开始，逐渐增加自行车阻力和锻炼时间，使得关节活动更加自如。

●单手杖的使用：当患侧肢体能够负重超过对侧腿负重的大约70%时，可以换用单侧辅助行走器械。单手杖应放在健侧手上，与患侧腿同时向前移动，然后再向前迈健侧腿。

●上下楼梯锻炼：使用或者不用助行器时，首先应保证肢体平衡及双拐支撑体重。上楼梯时先上健侧肢体，然后健肢支撑助行器及患肢同时跟上；下楼梯时先下患侧肢体。原则是保证健侧肢体在上一级台阶(即“好腿先上，坏腿先下”)。

●抗阻直腿抬高：待到能很轻松地完成直腿抬高时开始踝部挂重物练习(在家训练时可用米或沙袋做0.5公斤的袋子数个)，起始用0.5公斤，以后每次以0.5公斤递增，最大加重至4.0公斤。

第三阶段：术后晚期

此阶段康复目标：不需要助行装备，步态恢复正常，患者可以在扶或者不扶栏杆的情况下连续上下数级台阶。患者能够自如完成坐下及站立的姿势变换。通过这个阶段巩固锻炼，患者基本恢复正常生活。

继续坚持前面的锻炼动作，根据自身情况逐渐进行运动量和负荷的增加，一般以当天或第二天不增加显著疼痛为限，此时逐渐脱离助行装置，恢复正常步态。此外还可增加一些锻炼项目。

1.坐下-起立练习屈膝坐位起立，做站起坐下的练习，尽量勿用手扶膝关节作支撑，每天3～4组，每组30次。

2.下蹲-起立练习坐位起立无困难时开始做蹲起训练，开始时可以用手扶膝盖或者栏杆作为支撑，之后逐渐取消支撑，每天2～3组，循序渐进。

运动注意事项：目前人工膝关节置换术已是一项成熟的手术，人工假体的工艺也日益成熟，膝关节置换术的20年生存率能够达到90%以上，但这并不表明可以术后随意运动，那些剧烈跑、跳、投掷、攀登及负重等运动会增加聚乙烯垫片磨损，影响膝关节假体使用寿命，应该尽量避免；而正常散步、游泳、骑自行车、打太极拳、舒缓的舞蹈、慢跑等运动可以正常进行。但应告诫患者，术后前三个月每次下床活动时间尽量别超过30分钟，活动后应抬高患肢（可以用枕头或者被子垫在膝关节和小腿下方，使其高于心脏平面）。加强肌肉力量锻炼，预防肢体肿胀，如果肿胀持续加重或者难以缓解，应及时就诊。这个阶段脱离助行装置后仍会有步态不稳及膝关节打软现象出现，应注意防跌倒，一旦跌倒后出现膝关节肿痛、局部畸形或者伸膝无力等表现，应及时就诊行X线检查，除外假体周围骨折发生。

总之，膝关节置换术后有效、正确的康复训练是保证手术效果的关键。通过系统快速的功能锻炼，能够明显改善局部血液循环、减少肢体肿胀、增强下肢肌肉力量、预防关节僵硬，促进患膝功能得到最大程度的恢复。术后康复锻炼方法多种多样，在掌握基本原则的基础上，可以制订个体化方案，在“无痛”的前提下，让患者积极主动参与进来，切忌半途而废。若出院后未进行良好的后续康复锻炼，患者可能因疼痛及肢体肿胀出现功能丢失，因此患者出院后定期门诊复查极为关键，可及时发现问题并及时纠正。康复锻炼是一个长期和循序渐进的过程，上述的阶段划分并不是绝对的，也不是所有的项目都必须做到，每个人应根据自己的情况或根据医生的建议做适当调整。