持续颅内压监测在神经外科中的应用进展

邱勇 胡飞

(长江航运总医院，湖北 武汉 430010)

颅内压(intracranial pressure, ICP)监测是利用传感器和监护仪对ICP连续监测并记录的方法。ICP测量首先由德国人Leydene于1866年阐述，1951年Guillaume和Janny开始在实验中对脑室的脑脊液压力进行连续监测，1960年以后由Lundberg等应用于临床[1]。颅内压的连续监测广泛应用于重型颅脑损伤、脑积水、脑膜炎、大面积脑梗塞等神经科疾病治疗中[2-5]。随着对ICP病理生理过程的进一步认识，ICP监测以“初期预警系统”的形式应用于临床，已经逐渐成为神经科诊断和治疗的重要组成部分。《美国严重颅脑损伤处理指南》中就包括了ICP监测和颅内高压处理等项目[6]。颅内压监测有无创及有创两种方法，目前在神经外科中主要应用于重型颅脑损伤的诊治及脑积水患者的术前术后疗效的评估，但其临床价值有不同的意见，本文就持续颅内压监测在神经外科的主要应用进展进行综述。

一、无创ICP监测方法

其方法有视神经鞘直径、视网膜静脉压或动脉压、经颅多普勒超声、光视觉诱发电位、鼓膜移位、前囟测压、无创脑电阻抗监测、近红外光谱技术等.都是通过间接的仪器监测或影像学监测结果推算实时ICP值，对患者无损害，可以长时间监测颅内压，目前应用于较复杂的慢性颅内压治疗前的评估[7]，但技术发展还不成熟，监测的准确性及稳定性较差，方法复杂等缺点制约了其在临床的开展应用[8]。因此，目前临床上谈到的颅内压监测多指有创性颅内压监测。

二、有创ICP监测方法

有创颅内压监测随着光纤系统及多功能探头的发展得到临床广泛推广并应用[1-5]。微型传感器的颅内压监测设备根据传感器(探头)不同可分为：光纤传导式、压电应变式和气动传感式。光纤传导式(例如camino ICP monitor)[9]，探头的电阻通过随压力变化而移动的镜片光阑使光束折射发生变化，由纤维光缆传出信号测算ICP；压电应变式探头(codman microsensor)[10]的电阻可随ICP的变化而变化，通过换算后监测ICP；气动传感式探头(spiegelberg)[11]探头尖端包含一微小气囊感知压力变化，换算后量化ICP及脑组织的顺应性。光纤探头监测ICP是目前临床应用较多、性能也较为理想的ICP，由光导纤维颅内压监护仪，光纤纤维传感器探头和记录仪组成。监护时光纤探头压力换能器把探头感受到的 ICP转换成差动光信号传递给监护仪，监护仪经光电转换，信号反馈，测量后将患者颅内压在监护仪面板直接显示。通常用来测压解剖位置包括脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外、蛛网膜下腔。其准确性和可行性依次排序为：脑室内导管>脑实质内光纤传感器>蛛网膜下腔螺栓>硬膜外传感器。

1.脑室内监测：是通过侧脑室穿刺将充满生理盐水的导管放置在脑室内，导管由三通阀与压力传感器和外引流系统相连，可作连续ICP 监测并引流脑脊液，其测得的ICP 值最精确可靠，被认为ICP 监测的“金标准”[12]。其手术操作简单，测得压力准确性高，并可同时行脑脊液引流减压，具有监测和治疗的双重价值。缺点是导致脑室受压变窄或移位时，置管较困难或穿刺失败；有导管堵塞和穿刺道出血的风险，脑室内导管1 w内应换边或拔除，否则易导致颅内感染。文献报道置管相关的感染率为0%～27%[13-14]。

2.脑实质内监测：将头部安装有极微小显微芯片探头或光学换能器的导管放置在脑实质内，与压力传感器连接进行转换后，作用于可随压力变化而移动的镜片光缆，使光束折射发生变化，由纤维光缆传出信号，作为测量计算ICP的依据，依此对颅内压力进行连续动态监测。脑实质内监测是一种较好的替代脑室内置管的方法，感染率较低，但准确性不如脑室法，测得 ICP值只能反映局部的颅内压，有零点基线的微小漂移，光缆易扭曲或者传感器脱落移位，且不能同时引流脑脊液[15]。

3.硬膜外监测：采用微型扣式换能器(包括电子和光学)，将传感探头直接放在硬膜外进行监测。与脑室内监测比较，该方法不能引流脑脊液，故精确性和稳定性较差。此法优点是探头置于硬脑膜外，安置方便，感染机会减少。但如果传感器与脑膜贴合不紧密，可导致测压不准甚至监测失灵。同时放置时间过长，可引起硬膜反应性增厚，降低测压敏感性，因此临床应用较少[16]。 硬膜外监测系统多在开颅手术时置入，特别是在急诊去大骨瓣减压手术时采用，置入便捷。但ICP监测结果受干扰因素较多，偏差较大，置管相关的感染、出血并发症情况与脑室外引流相近。

4.蛛网膜下腔监测：颅骨钻孔后透过硬脑膜将中空的颅骨螺栓置于蛛网膜下腔，外接压力换能器，蛛网膜下腔脑脊液压力可以通过螺栓传递到压力换能器进行测压。此方法操作简便，对脑组织无明显影响。但是感染概率较大，螺栓容易松动、堵塞而影响测量结果。目前临床很少使用。

三、ICP监测在重型颅脑损伤中的应用

重度颅脑外伤患者颅内压增高有时难以用神经功能检查来预测，且颅内压往往随时间动态变化，神经功能检查往往滞后并有其局限性，灵敏度差，也不能准确地反映患者的颅内压情况。因而，连续颅内压监测就显得十分必要，其在颅脑损伤中的临床意义在于：①病情监测：持续性ICP监测发现ICP进行性增高提示患者颅内血肿、脑水肿或脑积水的进展，能够为临床医生对患者病情的把握提供切实的依据；②判断手术时机：ICP的动态监测依据可使部分患者免于手术，也使需要手术的患者得到及早治疗；③指导临床用药：ICP监测可以根据患者的实时颅内压情况选择治疗方案，避免盲目使用脱水药物治疗,有效的减少此类药物的使用及是否继续或终止这一疗法。

近年来，越来越多的临床试验得出结论，颅脑损伤后颅内压监测可改善预后。Farahvar等统计了1 446名重型颅脑损伤患者，其中1 202名患者进行了有创颅内压监测，244名患者未进行有创颅内压监测，比较两组患者2 w后死亡率，结果表明颅内压监测组2 w后死亡率明显降低[17]。Alali等[18]分析了来自美国及加拿大的155家医院的10 628例重型颅脑损伤患者临床资料，结果表明颅内压监测病例中，院内死亡率更低，颅内压监测可显著降低重型颅脑损伤后死亡风险，因此，更加广泛的颅内压监测是必要的。但是仍存在较多的争议，Cremer等[19]回顾性分析了两个I级创伤中心(A中心及B中心)的病例，仅B中心67%的患者进行了颅内压监测，最终，Cremer等并没有找到颅内压监测改善重型颅脑损伤患者预后的证据。Shafi等[20]回顾性分析了1 646名重型颅脑损伤患者临床资料，将其分成颅内压监测组及未监测组，结果颅内压监测组在死亡率，出院时的神经功能障碍程度甚至更差。最近，Chesnut[21]等提出了一项研究方案(BEST：TRIP)，以便确定颅内压监测的有效性。在这项试验中，根据美国颅脑损伤救治指南，324例13岁以上符合颅内压监测条件的被收治入神经外科重症监护室的重型颅脑损伤患者被随机分成两组：颅内压监测组及影像学一临床检验组。以生存时问、意识障碍程度、伤后3个月及6个月的神经功能状态以及伤后6个月的神经心理状态等作为主要指标综合评价其预后，其结果表明：两组患者之间的主要预后指标差异没有统计学意义，由此得出结论：对于重型颅脑损伤患者，颅内压监测下的治疗并不优越于基于影像学及临床检验学的治疗。尽管存在着争议，但是颅内压监测是诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法，也是观察患者病情变化、早期诊断、判断手术时机、指导临床药物治疗、判断和改善预后的重要手段。

四、ICP监测在脑积水治疗中的应用

脑积水是神经外科常见的疾病，目前治疗脑积水的方法为分流术或造瘘术，对于这两种手术方式来说，较为困扰神经外科医生的是术后疗效较难在手术前进行一个评估，以往是根据术者的经验、腰穿测脑脊液性状等来判断术后效果。目前国外有学者对于梗阻性脑积水行神经内镜下第三脑室造瘘术的患者及特发性正压性脑积水行分流术的患者术前行ICP监测，从而对患者的预后进行评估获得了良好的效果。Roytowski等[22]回顾性分析了63例神经内镜下第3脑室造瘘术患者，颅内压监测成功预计了51例患者有效及12例无效，其预测手术有效的阳性率为76.3%，其预测手术无效的阳性率为100%；而术者术中判断的手术有效的阳性率为76.5%，手术无效的阳性率为76.9%；而通过脑脊液性状判断的分别为63.6%和38.2%，因而认为ICP监测对于神经内镜下三脑室造瘘术的预后有较好的术前评估。Bellotti等[23]研究也认为有创颅内压监测有利于三脑室造瘘术患者的围手术期的处理及预后的判断；Eide等[24]回顾性研究了214例特发性正压性脑积水患者，术前均行ICP监测，颅内压波形幅度高于平均值4 mmHg或在10%的监测时间内波形幅度高于平均值5 mmHg的患者，有93%的患者术后有较好的效果，而波形幅度未高于平均值的患者中仅有10%的患者术后有较好的效果，因而该研究认为术前ICP监测在特发性正压性脑积水的术前评估上有较好临床效果。

五、争议与展望

颅内压监测的临床应用对颅脑疾病的治疗起到了积极的作用，它已经逐步成为了临床工作中不可或缺的工具，但ICP监测本身并不会改变患者的最终预后，而是通过ICP监测所提供的数值和波形发展趋势，判断病情变化并采用必要和有效的干预措施，从而获得较好的疗效。因此无论是颅脑损伤或脑积水，颅内压监测是可行的，但其有效性仍缺乏前瞻性随机对照研究，存在诸多争议，其焦点在于颅内压监测与传统的神经检查和影像学检查相比，对疾病的预后评估及手术时机选择哪种方法更具有效性，从而尽快制定颅内压监测的使用范围，减少患者的经济负担及损伤。

随着科学技术的发展，颅内压监测一定是从有创向无创监测方向发展，由接触式向非接触式发展，由近距离向远距离遥感发展。目前国内外临床上较为流行的介质传导型ICP测量方法都是采用有创方法。操作比较复杂，并发症较多。临床监测工具的无创化、数字化、智能化及简单化是现代科技发展趋势对更新医学诊断手段的要求，无创颅内压监测必将取代有创监测，但其监测的准确性及稳定性较差、方法复杂等缺点制约了其在临床的开展应用，因此作为ICP的常规检查，无创颅内压监测将向准确、方便、及时、价廉的方向发展。