改良纽扣洞穿刺法对血透内瘘穿刺的护理体会

区润秋

【摘 要】伴有心血管疾病和糖尿病的老年透析患者常常因为血管老化的问题，导致动- 静脉内瘘术（AVF）失败率相比起年轻人来说更高。纽扣洞穿刺法（Button Hole）没有对血管长度过高的要求，同时它对隧道形成后穿刺有效地提高成功率，免除了绳梯式穿刺法的缺点，尤其适合糖尿病肾病的老年透析患者使用，它对于保护和护理老年血液透析患者的动- 静脉内瘘，减少其并发症，最大限度延长其使用寿命具有非常重要的临床意义。下文将分析一例需采用改良型纽扣洞穿刺方式进行穿刺的病例。

【关键词】纽扣洞穿刺法； 血透患者； 动-静脉内瘘

绪论

随着疾病谱的改变，以糖尿病、高血压病为原发疾病的透析患者日益增加，而老年患者所占的比例是最大的，并伴随着一系列的并发症，如：血管钙化，动脉粥样硬化等。因此，这些老年患者的血管条件并不是那么理想，导致很多患者进入血液透析后没有很好的动静脉内瘘来供透析穿刺使用。因此找到一种更合适的穿刺方法，保护动静脉内瘘，延长内瘘使用寿命并且减少并发症的出现显得尤为突出[1]。下文将分析我科一例需采用改良型纽扣洞穿刺方式进行穿刺刚开始进行维持性血液透析的老年病人病例。

1 病历资料

1.1一般资料

患者，女性， 80岁，糖尿病肾病、慢性肾衰竭、维持性血液透析患者，曾在外院行左前臂动静脉内瘘成形术并采用区域式内瘘穿刺法进行透析，约半年后因内瘘闭塞失功，于4月1日再次于我院行右前臂AVF成形术，手术顺利，术后1个月行护理评估观察内瘘动脉端血管弯曲不直，不能进行绳梯式内瘘穿刺。绳梯法对血管长度要求很高，目前国内多采用的穿刺方法是区域法。传统的穿刺法行血液透析引起的内瘘并发症发生较早、发生率较高，只有更好地保护病人的血管通路，才能减少血栓形成的几率、感染的发生及动脉瘤的形成，从而保证患者的透析质量[2]。在6月5日开始术侧动静脉内瘘穿刺时，采用改良型纽扣洞穿刺方式进行穿刺。

1.2治疗经过

1.2.1 穿刺方法

首先按照K/DOQI指南自体内瘘穿刺的方法对穿刺护士进行统一培训，初期穿刺针型号均为16G锐针。纽扣眼穿刺法的关键是“三同”：即进针时需要同样的穿刺点、同样的角度、同样的深度[3]。以后每次穿刺，在消毒皮肤时，将纽扣洞口的结痂用生理盐水纱块湿敷后用刮痂器挑掉痂皮，然后再重新消毒，用穿刺针从纽扣洞往里轻轻推送，即可沿扣眼轨迹（皮下隧道）进入血管。

由于不同护士的穿刺手法会有所不同，尤其是在隧道形成前的2个月，尽可能要求固定同一个护士进行穿刺，以保证穿刺的时候达到“三同”。

改良型纽扣动穿刺法针尖与皮肤呈25°角、针尖斜面向左或右倾斜、常规穿刺创面呈“V”型，改良型纽扣动穿刺法因斜面进针呈“/”形，减小了创面面积。选择纽扣洞的位置应避免弯曲，避免有太多疤痕的皮肤，只要穿刺点出现以下3点变化即可判断纽扣形成：一是V型的穿刺点变成O型或U型；二是有唇状隆起的动脉穿刺点；三是只要轻轻用力就很容易将穿刺针送入内瘘血管中。而且，在每次穿刺前要记录一些特征，如：内瘘有无发生塌陷、局部红肿、隆起、振颤减弱、消失等现象。

而我们在完成初期纽扣式穿刺点后，可增加进行穿刺的护士，但建议在护士资源足够的情况下尽量保持一个纽扣洞穿刺的病人不超过3个护士进行常规穿刺，这样可以有效的减少纽扣洞穿刺的不良症状发生。

1.2.2压迫止血的方法

扣眼穿刺法血管瘤发生率明显降低，穿刺时患者的疼痛感显著减轻，拔针后更容易止血[4]。透析结束后必须要有正确的压迫止血方法，因为这也是保护动- 静脉内瘘的重要环节之一。针对该护理个案，我采用的是用棉垫加上透明胶带用交叉固定的方法，力度以止血效果良好且内瘘穿刺点两侧刚好可触及震颤为原则，按压时间以15～30分钟为宜，当然特殊情况除外。

2 护理体会

2.1心理护理

对于这类患有糖尿病肾病、并血管通路较差的血液透析患者，护理人员应掌握良好的沟通技巧，做好患者及家属的思想工作，说服患者，消除其悲观情绪及恐惧绝望的心理，我们要站在患者的角度去考虑问题，关心体贴使他们重燃对生活希望与信心。

2.2健康教育

利用透析过程中健康教育结合发放宣传小册子等教会患者保护自体内瘘。给患者着重说明一些注意事项，如：衣服宽松适宜，不可过紧；避免内瘘侧肢体负重、抽血、测量血压、输注液体；也不能长期受压，防止因瘘管扭曲而影响血流，从而造成堵塞；保护好从穿刺点及周围皮肤，严禁抓绕，以防感染。对穿刺血管有硬结的，应每日涂抹喜辽妥软膏4-5次，以促进硬结吸收。如硬结多日没有吸收者应及时告知医生，进行进一步的检查和处理。每天注意观察动静脉内瘘的情况，要检查它的震颤或搏动。指导患者每天做两次到三次的局部热敷。

2.3常见问题的护理与预防

2.3.1穿刺點渗血

老年人皮肤松弛，针眼处容易渗血，调整穿刺位置，如果还渗血，我的方法是用云南白药粉加无菌棉球在针眼处用胶布稍微加压固定，效果良好。预防的关键是尽可能在初期进行穿刺时固定护士穿刺，穿刺时绷紧皮肤。在该个案护理中，未见穿刺点渗血问题。

2.3.2皮下血肿、淤血

由于糖尿病老年透析患者血管较脆，弹性差或由于压迫点不准确，只压迫到表皮穿刺点，以及新瘘管壁薄而脆，刚开始穿刺时很容易引起皮下血肿而影响下一次穿刺。本个案在初次穿刺后出现皮下淤血一次，患者表现出异常的紧张，我们首先是安慰患者消除其恐慌心理，而且血透结束24小时后马上用热敷及马铃薯切片局敷的方法，促进皮下淤血的消散和吸收。

2.3.3血栓形成

血栓形成是内瘘失功的主要原因，糖尿病老年透析患者自身血管条件较差，护士应严密病情变化，做好护理及时向患者及家属交代注意事项，如局部避免受压、抬高手臂、包扎松紧适宜，避免血栓形成，假如血栓形成，发现异常及时报告医生。预防措施：叮嘱病人必须严格水钠限制，在透析期间体重增加不可超过干体重5% ，避免透析过程中超滤过多，形成有效血容量不足导致低血压。

3 小结

纽扣眼穿刺法对于血管长度要求不高，而且在隧道形成后，穿刺成功率明显提高，避免了绳梯式穿刺法中的弊端，特别适合于糖尿病肾病患者，美国肾病基金会血管路径临床指南明确推荐纽扣眼穿刺法。我们科室全体护理人员在整个个案护理中在对患者的心理护理及瘘管的保护方面投入了大量的心血精力，改良型纽扣洞穿刺法能明显减轻患者穿刺疼痛、保护血管内膜、降低渗血和血肿的发生概率、并能有效防止因长期针尖贴壁引起血管狭窄和闭塞。因此特别适用于血管内膜严重钙化、弹性减弱的糖尿病维持血液透析患者。

参考文献

[1] 胡祎.扣眼穿刺法合并钝针在血液透析患者动静脉内瘘中的应用.当代护士，2015，12（2）：127.

[2] 李丹，李颖.应用钝针扣眼法在动静脉内瘘穿刺中的护理体会.现代医学，2014.42（ 4） ：438-439.

[3] Ball LK.Improving arteriovenous fistula cannulationskills[J].Nephrol Nurs J，2005，32（6）：611-617.

[4] 钱文艳，余兢兢.钝针扣眼穿刺法降低动静脉内瘘并发症的效果观察.护理与康复，2014.13（11）：1073-1074.