苏子降气汤对慢性阻塞性肺疾病急性发作期（痰浊壅肺证）肺功能的影响及部分机制

郑忻 曲妮妮 马丽佳 秦一冰 徐欣

摘要 目的：觀察苏子降气汤对慢性阻塞性肺疾病急性发作期（痰浊壅肺证）患者肺功能和生命质量的影响，并探讨其部分机制。方法：选取2015年1月至2017年5月辽宁中医药大学附属医院呼吸内科住院的AECOPD（痰浊壅肺证）患者共108例，通过随机数字表法将108例患者按照随机编号分成对照组与观察组，每组54例；观察组：在对照组西药治疗的基础上根据中医辨证论治予苏子降气汤口服。根据量化的中医证候评分变化、肺功能和生命质量观察苏子降气汤对AECOPD（痰浊壅肺证）的影响，并采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测IL-21和CXCL13的水平。结果：与治疗前比较，2组中医证候评分明显降低（P<0.05），且观察组治疗后的中医证候评分明显低于对照组（P<0.05）。治疗后2组肺功能均较治疗前有所提高，然而观察组肺功能的主要指标FVC（L）、FEV1（L）、FEV1/FVC（%）和PEF（L/s）明显优于对照组（P<0.05）。治疗后观察组生命质量评定症状、活动、影响和平均分均显著低于对照组（P<0.05）。治疗后IL-21和CXCL13的表达水平2组均明显下降（P<0.05），且观察组优于对照组（P<0.05）。结论：苏子降气汤可明显改善AECOPD（痰浊壅肺证）患者的病情，提高患者的肺功能及生命质量，其作用机制可能与降低外周血IL-21及CXCL13水平有关。

关键词 苏子降气汤；痰浊壅肺证；慢性阻塞性肺疾病；肺功能；生命质量；白细胞介素-21；趋化因子13

AbstractObjective：ToobservetheeffectofSuziJiangqiDecoctiononpulmonaryfunctionandqualityoflifeofacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease（AECOPD），andtoexploreitsmechanism.Methods：Atotalof108casesofpatientswithAECOPDwithturbidphlegmobstructinglungsyndromeinourhospitalfromJanuary2015toMay2017wereselectedandrandomlydividedintocontrolgroupandobservationgroupaccordingtorandomnumbertablemethod，with54casesineachgroup；Theobservationgroup：onthebasisofWesternmedicinetreatmentinthecontrolgroup，givenoraladministrationofSuziJiangqiDecoctionbasedonsyndromedifferentiation.AccordingtothelungfunctionandlifequalityofTCMsyndromescorechanges，theeffectofSuziJiangqiDecoctiononphlegmobstructinglungtypeAECOPDwasobserved，andenzymelinkedimmunosorbentassay（ELISA）methodwasusedtodetectIL-21andCXCL13levels.Results：Comparedwiththosebeforetreatment，theTCMsyndromescoresoftwogroupsweresignificantlylowerthanthosebeforetreatment（P<0.05），andtheobservationgroupwassignificantlylowerthanthatinthecontrolgroupaftertreatment（P<0.05）.Aftertreatment，thelungfunctionofthetwogroupsincreasedcomparedwiththatbeforetreatment.However，themainindicatorsoflungfunctionintheobservationgroupFVC（L），FEV1（L），FEV1/FVC（%）andPEF（L/s）weresignificantlybetterthanthoseinthecontrolgroup（P<0.05）.Aftertreatment，thesymptom，activity，influenceandaveragescoreofqualityoflifeintheobservationgroupweresignificantlylowerthanthatofthecontrolgroup（P<0.05）.Aftertreatment，theexpressionlevelofIL-21andCXCL13inthe2groupswassignificantlydecreased（P<0.05），andtheobservationgroupwasbetterthanthecontrolgroup（P<0.05）.Conclusion：SuziJiangqiDecoctioncanobviouslyimprovethephlegmobstructinglungtypeAECOPDdisease，improvelungfunctionandlifequalityofthepatients，andthemechanismmayberelatedtothedecreaseofperipheralbloodIL-21andCXCL13concentration.

KeyWordsSuziJiangqiDecoction；Syndromeofturbidphlegmobstructinglung；Chronicobstructivepulmonarydisease；Pulmonaryfunction；Qualityoflife；Seruminterleukin-21；CXCL13；Mechanismresearch

中图分类号：R289.4；R563文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.044

慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD）是临床多发疾病，以不完全可逆性气流受限为主要临床特征，病情多呈反复发作性及渐进性[1]，目前西药治疗COPD虽可在一定程度改善病情但无法改变病情进展的状况，患者最终仍可因呼吸循环衰竭而威胁生命。近年来发现中草药辅助治疗可明显改善COPD的临床疗效，COPD属于中医学“肺胀”等范畴，痰在本病的病因病机中占据了关键位置，肺气郁滞而见咳喘痰多，肾阳虚衰则肾不纳气，水得不到温煦致化气无源，水泛为痰，故益肺补肾为治疗COPD要点。苏子降气汤首载于《太平惠民和剂局方》[2-3]，具有降气平喘、祛痰止咳的功效，以“治上顾下，标本同治”的配伍特点广泛运用于现代临床呼吸道疾病的治疗。但其作用机制目前尚不明了，基于此，我们将108例中医辨证为痰浊壅证的AECOPD患者作为研究对象，对苏子降气汤的临床疗效进行客观评价及机制讨论，以期对中医药规范化治疗提供一定依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取2015年1月至2017年5月间在我院呼吸内科住院的COPD（痰浊壅肺证）患者共108例，通过随机数字表法将108例患者按照随机编号分成对照组与观察组，每组54例。其中对照组男33例，女21例，平均年龄（62.13±12.38）岁，平均病程（18.54±8.21）年；观察组中男29例，女性25例，平均年龄（59.27±16.33）岁，平均病程（17.65±8.34）年。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经伦理委员会批准（伦理批件号：H2837201）。

1.2诊断标准1）西医诊断标准：参照2015年版《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》中相关的疾病诊断标准；2）中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011版）》进行制定。痰浊壅肺证：咳嗽、咯大量白色黏痰，喘息，胸膈滿闷，纳呆，口黏，舌质暗、苔白滑或白腻，脉滑或弦滑[4-5]。

1.3纳入标准1）符合慢性阻塞性肺疾病急性加重诊断标准，且综合评估B～C组；2）符合中医痰浊壅肺证诊断标准；3）年龄40～80周岁；4）签署知情同意书。

1.4排除标准1）肺结核、支气管扩张、尘肺、矽肺、支气管肺癌、变态反应性肺浸润或其他肺部疾病患者；2）并发严重心肺功能不全者；3）合并有糖尿病或心脑血管、肾、肺、造血系统等严重原发性疾病者；4）对本药物已知成分过敏者；5）进入研究前2个月内有大量激素使用史者；6）酗酒和（或）精神活性物质、药物滥用者和依赖者；7）正在参加其他临床试验的患者；8）不配合研究者。

1.5脱落与剔除标准1）研究期间擅自使用其他治疗本病相关的中药和西药制剂；2）未按本研究规定用药致无法对疗效或安全性进行评判者；3）出现病情变化或严重不良反应需要退出者。

1.6治疗方法

1.6.1对照组患者给予控制感染、解痉平喘、化痰、控制性吸氧等基础治疗。药物组成包括：生理盐水100mL+头孢地嗪2.0g（国药集团鲁亚（山东）制药有限公司，国药准字H20050007）静脉滴注，2次/d，或乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.3U（浙江医药股份有限公司新昌制药厂，国药准字H20033965），2次/d，（青霉素或头孢菌素过敏者使用）；生理盐水100mL+盐酸氨溴索60mg（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080545）静脉滴注，1次/d，生理盐水100mL+多索茶碱0.2g（西南药业股份有限公司，国药准字H20052308）静脉滴注，2次/d，治疗共2周。

1.6.2观察组在对照组西药治疗的基础上根据中医辨证论治给予苏子降气汤口服，组方如下：紫苏子15g、法半夏12g、前胡12g、厚朴10g、当归10g、肉桂6g、紫苑10g、款冬花10g、生姜6g、大枣10g、甘草6g；上药水煎至300mL，1剂/d，早、中、晚各温服100mL，共服用2周。（苏子降气汤煎剂由辽宁中医药大学附属医院制剂室提供）

1.7观察指标

1.7.1中医证候评分变化参照《中药新药临床研究指导原则》制定AECOPD（痰浊壅肺证）证候评分表，对证候进行量化，以便疗效统计。见表1。

1.7.2肺功能评价2组患者均在治疗前后对肺功能进行评定，所采集项包括：用力肺活量（FVC）、第一秒钟用力呼气容积（FEV1）FEV1/FVC、呼气峰值流速（PEF）。

1.7.3生命质量影响2组患者生命质量评估选择1991年Jones提出的圣乔治医院呼吸问题调查问卷（SGRQ）来进行评价。该问卷由患者自我完成，内容包括3大部分，即症状（symptoms）：咳嗽频率、痰量、呼吸困难严重程度等；活动（mobility）：哪些可导致呼吸困难或受限制的活动；疾病对日常生活的影响（impacts）：呼吸道疾病是否对日常生活、社交能力、工作状态和心理健康造成影响等。首次接触本量表的患者均由本研究课题组专业医师向其进行逐条解释，再由患者独立完成。SGRQ的分值区间为0～100分，分数越高则代表CPOD患者生命质量越低。

1.7.4血清白细胞介素-21（IL-21）、趋化因子13（CXCL13）水平变化患者治疗前后采集静脉血厚采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测IL-21和CXCL13的水平。试剂盒由福州沃森生物科技有限公司生产，按试剂盒操作说明书进行配液、加样、洗板等一系列操作。

1.8疗效判定标准根据《中药新药临床研究指导原则》进行本研究疗效评定标准的制定：临床控制：患者的临床症状及体征基本消失，中医证候评分改善≥95%；显效：患者的临床症状与体征较治疗前明显改善，95%>中医证候评分改善≥70%；有效：患者症状及体征均有所好转，70%>中医证候评分改善≥30%；无效：患者症状体征均未见明显变化，中医证候评分改善<30%。见表1。

1.9统计学方法应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，用t检验或秩和检验，计数资料用χ2检验；等级资料用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

最终2组完成试验各50例，分别因病情变化，患者主动退出，合并违反规定药物等原因各剔除4例。

2.12组中医证候评分比较

2组中医证候评分中咳嗽、咯痰、纳呆、胸痛、哮鸣等证候治疗前差异无统计学意义（P>0.05）；与治疗前比较，2组中医证候评分明显降低（P<0.05），且观察组治疗后的中医证候评分明显低于对照组治疗后（P<0.05）。见表2。

2.22组肺功能比较

治疗前2组肺功能差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后2组肺功能均较治疗前有所提高，然而观察组肺功能的主要指标FVC（L）、FEV1（L）、FEV1/FVC（%）和PEF（L/s）明显优于对照组（P<0.05）。见表3。

2.32组生命质量比较

治疗前，2组生命质量评价差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组生命质量评价症状、活动、影响和平均分均显著低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.42组IL-21和CXCL13比较

2组IL-21和CXCL13差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后IL-21和CXCL13的表达2组均明显下降（P<0.05），且观察组优于对照组（P<0.05）。见图1。

3讨论

COPD患病率高，病情易反复，已然成为一个中药的公共卫生问题。现代医学主要采用激素、抗生素等化学药物，其不良反应及不良反应影响了患者的依从性，故探寻一种长期的、安全的、有效的治疗方法成为COPD当前的热点[6-8]。辨证论治是中医治疗疾病的特点，临床不乏中西医结合安全、有效改善COPD临床症状及肺功能的报道。中医学无COPD病名，其属于中医学“肺胀”等范畴，气和痰在本病发生发展发挥核心效应[9-10]。古代医贤即已意识到喘与风、痰之间的关系，肺为华盖，居于胸中，开窍于鼻，主皮毛，外邪侵袭机体首当其冲袭肺，致肺失宣降，其司呼吸功能受损，卫外机能减弱。肺为储痰之器，痰液壅堵肺中致喘息不得卧，饮停胸中阻碍气机则出现肺气上逆出现咳喘。此外，气机升降失常导致咳喘与肾脏虚弱亦关系密切，肾主纳气，为气之根本，肾阳亏虚则水液气化蒸腾之功受损，水饮内停上泛射肺，正如《素问》书中描述：“其本在肾，其标在肺，皆积水也”。COPD多数病情日久，肺肾俱虚则摄纳无权，故见咳喘气短、呼多吸少等，故治疗AECOPD痰浊壅肺证的关键在于肺肾两脏。苏子降气汤源自《太平惠民和剂局方》，囊括了上述所有病机，是治疗上实下虚喘咳的经典名方。方中紫苏子属肺经，有降气平喘，理气消痰之功，为君药；半夏燥湿化痰，降逆止咳，厚朴可燥湿消痰，下气平喘，前胡可降气化痰，3药合用可助君药降气祛痰平喘之功，共为臣药；君臣结合以治上实。方中肉桂温补下虚，助肾阳以加强肾纳气之功，是治疗下虚之品；当归即可养血润燥又可治咳逆之气，早在《本经》即已有记载其止咳之功。方中当归与肉桂合用以增强温下补虚之效。加生姜、苏叶以散寒宣肺，共为佐药。加大枣、甘草为使药以和中调药。整方结构严谨，标本兼顾、上下并治，气顺则痰消，咳喘自平[11-12]。现代药理学亦通过动物模型证实苏子降气汤可松解平滑肌痉挛，减少支气管黏膜上腺体分泌能力，抑制呼吸道细菌群的繁殖[13-15]。本研究显示加用苏子降气汤的COPD患者不论是在降低中医证候评分、提高肺功能还是降低呼吸道黏液高分泌性均明显优于对照组，这提示苏子降气汤确对AECOPD（痰浊壅肺证）有理想疗效。

在进一步研究中我们检测2组患者外周血清IL-21、CXCL13水平变化，IL-21、CXCL13在气道、肺血管慢性炎症病变中发挥趋化炎性反应递质、诱导免疫的作用[16]。IL-21主要由Th17细胞、NKT细胞活化后分泌，可促进淋巴B细胞的增殖以及抗体类别转换，而淋巴B细胞的机体重要的介导免疫系统的细胞[17-18]。CXCL13由滤泡基质细胞分泌而成，CXCL13可趋化多种炎性反应递质迁移至淋巴滤泡中，充分参与生发中心的维持，并诱导多种炎性反应递质分泌IL-21，进一步介导淋巴B细胞，发挥了强大的促炎作用。本研究中我们发现加用苏子降气汤的患者外周血IL-21及CXCL13水平均有不同程度下降，且下降的幅度明显高于对照组，这说明苏子降气汤可抑制CXCL13对炎性反应递质的趋化能力，从而减少IL-21的分泌，减弱其调控淋巴B细胞的免疫效应，减少了COPD患者体内炎性反应。由此我们有理由相信苏子降气汤可明显改善痰浊壅肺型COPD的病情，提高患者的肺功能及生命质量，其作用机制可能与降低外周血IL-21及CXCL13水平有关。

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（2018-01-31收稿责任编辑：杨觉雄）