全胃切除代胃空肠行抗返流术式预防食道返流的研究

金万亮

摘 要：目的 探讨近端胃癌行根治性全胃切除，空肠-空肠储袋胃、储袋胃的近、远端空肠行抗返流瓣术式、空场-空肠Roux-en-Y吻合术预食道返流的可行性。方法 将2003年1月～2012年12月我院收治的行近端胃癌根治手术的患者87例随机分为两组，对照组43例行全胃切除空肠储袋胃、空肠-空肠Roux-en-Y吻合的胃癌根治术，实验组44例行空肠储袋胃、储袋胃的近、远端空肠行抗返流瓣术式、空场-空肠Roux-en-Y吻合术预防食道返流，观察两组患者术后是否有吻合口狭窄、术后进食时间、肠道恢复时间、术后住院时间、钡剂停留时间。术后2个月随访营养状况，随访至6个月，根据Mettin标准评估两组患者食管黏膜组织学炎症改变、是否有反流性食管炎以及患者生存率。结果 术后两组患者恢复良好，均无吻合口狭窄。两组患者进食时间、肠道恢复时间、术后住院时间组间对比，差异无统计学意义（P>0.05）。实验组钡剂停留时间长于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后2个月随访两组病例食欲良好，血红蛋白上升、体重无减轻，营养状况良好。对照组出现食管炎症改变的例数多于实验组，两组相比，统计学意义显著（P<0.01）；对照组出现返流性食管炎例数多于实验组，差异具有统计学意义（P<0.05）。所有患者均随访1年，1年内无患者死亡。结论 若严格的把握适应证，近端胃癌行根治性胃全切除行空肠-空肠储袋胃、储袋胃的近、远端空肠行抗返流瓣术式、空场-空肠Roux-en-Y吻合术能有效预防食道返流，可降低返流性食管炎的发生率，显著改善患者的生存质量。

关键词：近端胃癌根治术；全胃切除术；空肠抗返流瓣；消化液返流

中图分类号：R735.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.028

文章編号：1006-1959（2018）12-0093-04

Abstract：Objective To investigate the feasibility of radical total gastrectomy， jejunojejunal bag storage，proximal and distal jejunum with anti-reflux valve and jejunostomy with Roux-en-Y jejunostomy.Methods From January 2003 to December 2012，87 patients with proximal gastric cancer were randomly divided into two groups.The control group（43 cases）underwent radical gastrectomy with total gastrectomy and Roux-en-Y jejunostomy.In the experimental group，44 cases were treated with jejunal bag-storing stomach， proximal and distal jejunum with anti-regurgitation valve.Roux-en-Y jejunostomy was performed to prevent esophageal reflux.Postoperative anastomotic stenosis，postoperative feeding time，intestinal recovery time，postoperative hospital stay and barium retention time were observed in the two groups.Nutritional status was followed up to 6 months after 2 months.The histologic changes in the esophageal mucosa，reflux esophagitis and the survival rate of the esophageal mucosa were evaluated according to the Mettin criteria in the two groups.Results After operation，the two groups recovered well without anastomotic stenosis.There was no significant difference between the two groups in eating time，intestinal recovery time and postoperative hospitalization time（P>0.05）.The retention time of barium in the experimental group was longer than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After 2 months of follow-up，two groups of patients had good appetite，increased hemoglobin，no weight loss，and good nutritional status.The number of cases of esophageal inflammation change in the control group was more than that in the experimental group.The statistical significance of the two groups was significant（P<0.01），and the number of reflux esophagitis in the control group was more than that in the experimental group，the difference was statistically significant（P<0.05）.All patients were followed up for 1 years，and no patient died within 1 years.Conclusion If the indications are strictly grasped， the proximal gastric carcinoma with radical ggastrostomy，the close to the jejunum bag stomach，the close to the bag stomach， the distal jejunum anti reflux valve and the empty jejunum Roux-en-Y anastomosis can effectively prevent the reflux of the esophagus，which can reduce the incidence of reflux esophagitis and improve the quality of life of the patients.

Key words：Radical gastrectomy for proximal gastric cancer；Total gastrectomy；Jejunal anti reflux flap；Digestive fluid regurgitation

根治性全胃切除术是当今治疗近端胃癌的标准术式，术后消化液返流导致的反流性食管炎是影響患者生活质量的严重因素之一[1，2]。探索一种尽量适应人体生理状态的消化道重建方案，有助于改善患者手术后不良消化道症状，减少消化道返流的发生率，进一步提高患者的生活质量是胃肠外科医生追求的目标[3-5]。我院自2003～2012年行根治性胃全切除治疗胃上部癌符合实验设计患者87例，取得了满意疗效，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选自东莞市中堂医院2003年1月～2012年12月收治的近端胃癌病病例，无特殊基础疾病，符合研究要求的患者87例，本研究经医院伦理会批准。手术前均行纤维胃镜，病灶组织病理学确诊；手术前行腹部增强CT、彩超、胸部DR等检查排除远处转移病灶。按照随机数字表法将患者分为对照组和实验组。对照组43例，男29例，女14例，年龄33～72岁，平均年龄（46.30±5.61）岁；病理组织类型：高分化型腺癌17例，中分化型腺癌12例，低分化型腺癌8例，管状腺癌4例，印戒细胞癌2例。实验组44例，男32例，女12例，年龄32～73岁，平均年龄（47.10±5.91）岁；病理组织类型：高分化型腺癌15例，中分化型腺癌14例，低分化型腺癌9例，管状腺癌4例，印戒细胞癌2例。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1对照组 行全胃切除空肠储袋胃、空肠-空肠Roux-en-Y吻合的胃癌根治术。开腹后探查明确无远处转移，肿瘤部位于手术前检查一致。进行标准的D2式全胃切除术，淋巴结清扫按标准的胃癌根治原则进行。手术要点：根治性切除后完成进行消化道重建，切除标本近端和远端组织进行术中病理检查以保证根治手术范围。空肠储袋胃用开放式切割闭合器完成，关闭切割闭合器进孔前采用环形吻合器械行储袋胃上端空肠食道残端吻合重建消化道，加做食道和空肠吻合口浆膜U型缝合一圈，使食道-空肠吻合部形成抗返流瓣膜；储袋胃内壁U型缝合吻合口防止出血，浆肌层缝合加强；空场储袋胃长度5～7 cm，储袋胃上部空肠长10 cm，储袋胃下方空肠15 cm处行空肠-空肠Roux-en-Y吻合。

1.2.2实验组 采取空肠储袋胃、储袋胃的近、远端空肠行抗返流瓣术式、空场-空肠Roux-en-Y吻合术。全胃切除和淋巴结清扫原则同对照组，在空肠储袋胃近端及远端均做2～4个抗返流瓣，在空肠浆肌层间距0.8 cm，上部进针稍深，下部进针稍浅，打结，空肠一周缝合5～6针，每个抗返流瓣间距2 cm。在远端空肠抗返流瓣下方4 cm行空场-空肠Roux-Y吻合术。

1.3观察指标 观察两组患者术后是否有吻合口狭窄、术后进食时间、肠道恢复时间、术后住院时间、钡剂停留时间。术后2个月随访营养状况，随访至6个月，根据Mettin标准评估两组患者食管黏膜组织学炎症改变、是否有反流性食管炎以及患者生存率。

1.4统计学方法 所有数据均采用SPSS17.0软件包进行分析，计量数据用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用（n）表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义，P<0.01表示统计学意义显著。

2结果

2.1两组患者术后观察指标比较 术后两组患者恢复良好，均无吻合口狭窄。两组患者进食时间、肠道恢复时间、术后住院时间组间对比，差异无统计学意义（P>0.05）。实验组钡剂停留时间长于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组患者术后随访比较 术后2个月随访两组病例食欲良好，血红蛋白上升、体重无减轻，营养状况良好。对照组出现食管炎症改变的例数多于实验组，两组相比，统计学意义显著（P<0.01）；对照组出现返流性食管炎例数多于实验组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。所有患者均随访1年，1年内无患者死亡。

3讨论

随着医疗技术的不断进步、手术器械的不断完善和外科医生的手术技巧不断提高，胃癌患者的生存率逐步提高[6，7]。医疗技术的进步也促使治疗的个体化程度提高，即在延长患者生存时间的同时最大限度提高患者的生存质量[8，9]。近端胃癌全胃切除后，因食管返流导致的烧心、返酸、食道烧灼以及呛咳等消化道返流症状，给患者带来持久而难以忍受的痛苦。上述这些可导致患者饮食种类严重受限，导致发生营养不良等症状，严重影响了患者的生活质量[10]。既往的治疗方法很难缓解食道返流的症状[11]。以往的保留远端胃体的近端胃癌根治导致患者严重的食道返流，患者所要付出的代价太大，最终大部分这类患者需要二次手术，因此该类术式应被放弃[12]，曾经出现的手术方式如保留远端胃体得近端胃癌根治加做幽门成形术在实践中也无法有效地减轻患者的食道返流症状。现在达成的共识是近端胃癌应行根治性全胃切除术[13]。

从正常生理解剖来看，在食管与胃贲门连接处以上，存在有一段长约4～6 cm的高压区域，其内压力一般高出胃内5～10 cmHg，在正常情况下可阻止胃内容物逆流入食管，称为下食管括约肌（lower esophageal sphincter，LES），其静息压力降低一直被认为是导致反流性食管炎发生的最重要机制之一。既往文献报道[14]，LES就位于食道下端环形肌中，手术中切除后导致压力降低即可引起消化液返流。以往我们认为贲门的结构是胃上部抗返流的天然屏障，胃癌根治术上切端线范围为贲门上方2～3 cm，故这一生理结构必定被破坏，导致食管返流症状。有文献报道[15]，传统近端胃切除术后50%～70%的患者伴有不同程度的呕吐、返酸、胸骨后烧灼感等消化道返流症状，大部分患者的症状通常很难缓解，少数患者症状顽固，造成及其严重的心理压力和生理改变，影响生存质量。

在临床实践中，大部分近端胃手术时，为了保证切除的彻底性，往往会切除贲门和部分食道下端，必然导致患者食道返流。因此，探索预防食道反流的措施是胃肠外科医生的责任。

我们在临床实践中参考胆肠吻合手术中对空肠襻行抗返流瓣手术预防胆汁返流导致胆管炎的经验，在食道空肠吻合部位行食道和空肠浆膜U型缝合1圈，形成第一道抗返流屏障，在吻合口下部空肠代胃上部做2～4个抗返流瓣形成第2道屏障，以防止储袋胃的食物返流进入食道。在空肠代胃下部空肠-空肠Y型吻合上部做2～4个抗返流瓣形成第3个屏障，该屏障主要防止胰液和胆汁的混合液进入空场储袋。该手术方式不增加手术的风险性，不增加手术的复杂性。本研究中术后均未吻合口狭窄，术后进食时间、肠道恢复时间、营养状况两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。手术后经1年的临床观察，患者的食道返流症状得到有效控制，患者的生活质量明显提高，取得了较为满意的抗返流效果。

在临床实践中，如果肿瘤距离贲门有一定的距离，在保证肿瘤根治的条件下，行保留贲门的胃次全切除术也是临床医生的选择之一[16，17]，但是明确的贲门部癌在临床实践中是无法保留贲门的，因此研究全胃切除的抗返流手术方式是十分有意义的。本研究中实验组术后吞钡后钡剂经吻合口空场时稍有停留，通过空肠代胃上下部行抗返流瓣部位明显较对照组时间延长，说明该术式可以获得良好的抗返流效果。

综上所述，我们认为我们所采取的根治性胃全切除空肠代胃、代胃空场的近远端空肠行抗返流瓣术式、食道空肠吻合部位U型缝合抗返流、空场-空肠Roux-en-Y吻合术式预防食道反流是一个预防食道反流的较为合理的手术方式之一。

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收稿日期：2018-4-15；修回日期：2018-4-25

编辑/杨倩