基础生命体征在判断重症手足口病患儿机械通气时机和死亡风险预测中的临床价值

覃艺 邓燕艺 赖昌生 甘宁 马晓红 李霞 丘丽莉

摘 要：目的 探讨基础生命体征在判断重症手足口病患儿机械通气时机和死亡风险预测中的临床价值。方法 回顾性分析2012年4月～2016年10月我院收治的554例重症手足口病患儿的临床资料，根据病情进展情况分为非机械通气组445例，机械通气组80例，死亡组29例，采用方差分析、直线回归、Logistic回归分析和非参数统计等方法分析患儿入院前发热天数、峰热及心率、呼吸频率、收缩压和舒张压在判断重症手足口病患儿机械通气时机和死亡风险预测中的临床价值。结果 三组患儿的入院前发热天数、HR、RR、SBP、DBP比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；RR、SBP、DBP与机械通气相关，当RR≥63次/min或血压≥170/100 mmHg，提示需要机械通气的概率增大；机械通气时间与死亡相关，机械通气到第5天时，死亡率增加到70%以上。结论 入院前发热天数、HR、RR、SBP、DBP在预测重症手足口病机械通气时机及死亡中有临床价值，当呼吸、心率增快，血压升高时，要及早机械通气治疗，合理地缩短机械通气时间可以降低死亡率。

关键词：重症手足口病；基础生命体征；预测方程；机械通气；死亡

中图分类号：R725.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.021

文章编号：1006-1959（2018）12-0069-05

Abstract：Objective To investigate the clinical value of basic vital signs in predicting the timing of mechanical ventilation and risk of death in children with severe hand， foot and mouth disease.Methods The clinical data of 554 children with severe hand foot and mouth disease admitted to our hospital from April 2012 to October 2016 were retrospectively analyzed.According to the progression of the disease，445 patients were included in the non-mechanical ventilation group，80 patients in the mechanical ventilation group，there were 29 patients in the death group.The analysis of variance analysis，linear regression，Logistic regression analysis and non-parametric statistics were used to analyze the pre-hospital fever days，peak fever and heart rate，respiratory frequency，systolic blood pressure，and diastolic pressure in juvenile children with severe hand foot and mouth disease.The clinical value of risk prediction.Results The number of febrile days before admission，HR，RR，SBP and DBP in the three groups were statistically significant（P<0.05）；RR，SBP，DBP were related to mechanical ventilation， when RR≥63/min or blood pressure≥170/100 mmHg，suggesting an increase in the probability of requiring mechanical ventilation；mechanical ventilation time is associated with death， and mechanical ventilation increases to more than 70% on the fifth day.Conclusion Pre-hospital fever days，HR，RR，SBP，and DBP have clinical value in predicting the timing of mechanical ventilation and death of severe hand-foot-mouth disease.When breathing，rapid heart rate，and elevated blood pressure，mechanical ventilation should be treated as soon as possible to shorten mechanically ventilation time can reduce mortality.

Key words：Severe hand foot and mouth disease；Basic vital signs；Prediction equation；Mechanical ventilation；Death

手足口病（hand foot and mouth disease，HFMD）是由肠道病毒（EV71和CoxA16为主）引起的小儿急性传染病。目前我国呈局部暴发流行趋势，我市为广西手足口病高发地区之一，每年都有一个时段暴发流行手足口病，其中有不少重症病例。重症患儿可并发脑炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、肺出血、急性迟缓性麻痹等，病死率高，易留下神经系统后遗症[1]。HFMD重癥病例致死原因主要是脑干脑炎及神经源性肺水肿（多由EV71感染引起）[2]。WHO《手足口病临床管理与公共卫生应对指南（2011）》指出有中枢神经系统受累的儿童，表现出自主神经系统功能失调的症状（心率增快、血压升高、呼吸急促及大汗等），具有快速发展为心肺衰竭的危险[3]。因此，我国[4]及WHO[5]指南等都建议将基础生命体征列入HFMD重型病例的识别指征。目前，国内外关于手足口病的临床研究多数集中在流行病学分布、分子病原学、血清流行病学、临床救治、发病危险因素等方面[2，3，6-8]。有报告提示，基础生命体征异常、神经系统表现以及包括细胞因子在内的辅助检查指标异常是HFMD重型的危险因素或识别指标[9-13]。杜兴媛[14]等通过定量基础生命体征来指导临床早期识别重症手足口病。根据生命体征的改变，及早识别危重患儿，并及时使用呼吸机机械通气改善患儿的生命体征，把治疗关口前移，是目前提高危重症患儿抢救成功率、改善预后的关键。本研究通过分析我院2012年4月～2016年10月收治的554例重症HFMD患儿的临床资料，用量化的基础生命体征数据作为重症HFMD患儿机械通气时机及预测死亡风险的直接依据，不仅能早期识别HFMD重症病例，而且能准确把握机械通气时机和预测死亡风险，对于当前临床救治重症HFMD具有重要的指导意义。

1资料与方法

1.1一般资料 选取玉林市红十字会医院2012年4月～2016年10月收治的患儿554例，本研究经医院伦理会批准。其中男性350例，女性204例，男∶女为1.72∶1；年龄1～108个月，平均年龄（19.1±13.00）个月。根据病情进展情况分为非机械通气组445例，机械通气组80例，死亡组29例。三组患者性别、年龄等一般资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准与排除标准 554例重症手足口病（HFMD）患儿诊断符合卫生部手足口病诊疗指南（2010年版）重症病例危重型诊断标准[4]，及卫生部肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）[15]，重症病例又分为重型和危重型。其中，重型指的是出现神经系统受累表现；而出现下列情况之一则是危重型：①频繁抽搐、昏迷、脑疝；②神经源性肺水肿；③循环功能不全及循环衰竭。患者临床体征可见脑膜刺激征，腱反射消失或者减退。排除标准：①病史资料不全；②肺发育不良或有先天心脏病；③并發慢性基础性疾病；④精神、运动发育迟缓；⑤并发其他感染性疾病。

1.3病原学检测 全部病例均进行粪病原学检测（肛拭子），由玉林市疾病预防控制中心（地级市CDC）和我院检验科采用反转录聚合酶链反应（reverse transcription-polymerasechain reaction，RT-PCR）方法进行检测。

1.4资料采集 对554例重症HFMD患儿的病史、体征、病原学检查结果、入院发展至机械通气的时间及死亡的参数进行分析，重点探讨患儿入院前发热天数、体温（峰热）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）在重症手足口病机械通气、死亡病例中的影响价值。

1.5统计学方法 使用SPSS20.0统计软件对收集的资料进行分析。根据资料特点采用相应的统计方法。计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验或秩和检验，两组以上的比较采取方差分析，因素之间的关系根据情况采取线性回归或Logistic回归。计数资料用χ2检验，α=0.05，采用双侧检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1临床表现及体征 非机械通气重症病例445例，机械通气80例（入院发展至机械通气时间0～72 h，治疗好转525例，好转率为94.77%），死亡29例，占5.23%。在进行方差分析时，就分为非机械通气、机械通气和死亡三组。入院前发热天数0～10 d，平均天数（2.06±1.27）d；峰热38.3～42.0 ℃，平均体温（39.24±2.43）℃；RR 17～88次/min，平均值（33.39±10.17）次/min；HR 78～235次/min，平均值（155.73±57.59）次/min；SBP 56～165 mmHg，平均值（104.55±14.16）mmHg；DBP 35～99 mmHg，平均值（61.25±12.17）mmHg。

2.2病原学结果 肠道病毒71型（EV71）感染390例（70.40%），柯萨奇病毒A组16型（CoxA16）感染16例（2.89%），其他肠道病毒（EV）感染285例（51.44%），死亡组29例均为EV71感染，其中4例同时合并其他肠道病毒感染。

2.3三组患儿各项指标的统计结果与分析 三组患者入院前发热天数、HR、RR、SBP及DBP相比，差异具有统计学意义（P<0.05），进一步对组间进行两两比较验，结果提示：入院前发热天数而言，机械组与非机械通气组比较，差异具有统计学意义（P=0.001<0.05）；就峰热指标而言，各组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；就心率而言，只有非机械通气组与死亡组相比，差异具有统计学意义（P=0.025<0.05）；就呼吸而言，机械通气组与非机械通气组，死亡组与机械通气组，非机械通气组与死亡组之间比较，差异均有统计学意义（P=0.000<0.05）；就收缩压而言，机械通气组与非机械通气组比较，差异具有统计学意义（P=0.000<0.05），死亡组与非机械通气组比较，差异具有统计学意义（P=0.023<0.05），而死亡组与机械通气组比较，差异无统计学意义（P=0.970>0.05）；就舒张压而言，机械通气组与非机械通气组比较，差异具有统计学意义（P=0.000<0.05）。见表1。

2.4回归分析结果

2.4.1患儿呼吸频率（RR）与死亡Logistic回归分析结果 线性回归分析结果表明，患儿入院前发热天数与机械通气时间具有线性关系（模型F=4.748，P=0.006）；线性回归为y=0.978+0.704x。根据Logistic回归分析的结果建立Logistic回归预测模型为Prob=1/（1+e-z），其中e为常数，z=-3.194+0.051×呼吸频率，以预测概率0.5为判别分界点，当P>0.5时表示重症HFMD发展为机械通气及死亡的概率超过50%。从预测方程看，当RR=63 次/min，P=0.51；当RR=80 次/min时，患儿发生死亡的概率上升到70%，而RR=100 次/min时，死亡的概率将达到达87%。此结果提示当RR>70次/min时，神经源性肺水肿、肺出血的风险很大，必须尽快机械通气辅助治疗，见表2。

2.4.2患儿机械通气时间与死亡Logistic回归分析结果 Prob=1/（1+e-z），其中e为常数，z=-3.579+0.037h×呼吸频率，机械通气时间单位为小时，以预测概率0.5为判别分界点，当P>0.5时表示重症HFMD发展为死亡的概率超过50%。从预测方程看，当h=96 hours（小时），P=0.49，h=100 hours（>4 d）时，P=0.53，h=120 hours（5 d）时，P=0.70；提示机械通气4 d以后，死亡率明显增加，机械通气第5天时的死亡率为70%，机械通气第7天，死亡率超过90%，与原始数据对比后发现预测的准确率达到96.7%，见表3。

2.4.3患儿SBP、DBP与是否需要机械通气Logistic回归分析结果 Prob=1/（1+e-z），其中e为常数，z=-6.539+0.029×SBP+0.031×DBP，以预测概率0.5为判别分界点，当P>0.5时需要机械通气的概率超过50%。从预测方程看，当BP=120/80 mmHg时，P=0.35，BP=140/80 mmHg时，P=0.50，提示BP≥140/80 mmHg时，机械通气的可能性明显升高，见表4。

2.5治疗与转归

2.5.1治疗 所有病例除常规对症处理外，根据指南要求除给予静脉注射免疫球蛋白治疗，有颅高压表现者给予甘露醇降颅压，危重型病例给予短期小剂量糖皮质激素及血管活性药物维持血压，达到上机指征者及早进行机械通气辅助治疗，治疗效果显著。

2.5.2转归 所有病例中，好转525例（94.77%），死亡29例（5.23%）。好转病例中3 例因脑干功能受损，呼吸无力，给予气管切开，带管出院；8 例出院时一侧肢体肌力弱；3 例遺留肢体瘫痪。死亡组29 例中有11例自主呼吸及意识不恢复，家长放弃治疗后死亡；其余18例均死于呼吸循环衰竭。

3讨论

早期气管插管应用机械通气是治疗危重型手足口病的重要手段，对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键[15]。许多死亡患儿多数在机械通气时已出现严重肺水肿和（或）肺出血，说明预后不良患儿可能与机械通气时间过晚有关，早期干预有可能阻止病情进展，降低病死率[16]，再次证明早期识别及预测需机械通气及可能出现死亡的病例并提前积极干预的重要意义。本研究三组患儿入院前发热天数、HR、RR、SBP、DBP指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。进一步对组间进行两两比较验，结果提示：入院前发热天数而言，机械组与非机械通气组比较，差异具有统计学意义（P=0.001）；就峰热指标而言，各组间比较，差异无统计学意（P>0.05）；就心率而言，只有非机械通气组与死亡组比较，差异具有统计学意义（P=0.025）；就呼吸而言，机械通气组与非机械通气组，死亡组与机械通气组，非机械通气组与死亡组之间比较，差异具有统计学意义（P均为0.000）；就收缩压而言，机械通气组与非机械通气组比较，差异具有统计学意义（P=0.000），死亡组与非机械通气组比较，差异具有统计学意义（P=0.023），而死亡组与机械通气组比较，差异无统计学意义（P=0.970）；就舒张压而言，机械通气组与非机械通气组比较，差异具有统计学意义（P=0.000）。上述结果提示机械通气组、死亡组患儿基础生命体征各指标存在明显异常，与国内外报道基本一致[9-13]，但机械通气组和死亡组的生命体征与上机时机和死亡预测存在的定量关系，目前尚未见有相关的报道。

本研究入院前发热天数与机械通气有关（F=4.748，P=0.030），机械通气时间与入院前发热天数呈直线回归关系，机械通气时间（y）=入院前发热天数（x）±0.5d（x<3 d，+0.5 d，x>3 d，-0.5 d），由此可以从入院前发热天数大体预测机械通气的患儿大约需要机械通气的时间，可以对临床有指导意义。峰热与机械通气、死亡均无明显相关性。本研究同时发现，HR、RR、SBP、DBP与机械通气密切相关，Logistic回归分析提示：当RR≥63 次/min，血压≥140/80 mmHg，需要机械通气的概率逐渐增大，HR和RR越快，血压越高，需要机械通气的可能性越大；同时机械通气时间与死亡密切相关，研究结果提示当机械通气>4 d，死亡率逐渐增加，机械通气满5 d时，死亡率为70%，机械通气时间越久，死亡的风险越大，抢救成功率越低，预后越差。

4结论

通过基础生命体征的变化，可以预测重症发展至机械通气及出现死亡的概率。当呼吸、心率增快，血压升高时，要及早进行机械通气治疗，把插管上机的治疗窗口前移，尽量缩短机械通气时间，可以提高救治成功率，降低死亡率。但由于观察病例量少，尚需多中心研究和临床观察进行校验，以使预判结果更客观、更科学。

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收稿日期：2018-3-1；修回日期：2018-3-10

编辑/杨倩