医患会话研究现状

王冉

摘 要：本文对国内外医患会话研究进行整理分析，总结了各方研究的特征和特色，指出我国研究者主要从医患会话的语言结构特征和语用功能学等方面进行分析；国外研究者主要从提高医患沟通技巧，增加疾病治疗效果层面研究医患会话。并提出了目前研究中存在问题和不足，包括国内研究人员背景单一，语料疾病谱不够细致。

关键词：医患会话；医患沟通；语料疾病谱；语言结构特征；语用功能学

中图分类号：H0-05 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.016

文章编号：1006-1959（2018）12-0050-04

Abstract：This paper analyzes the doctor-patient conversation research at home and abroad，summarizes the characteristics and characteristics of the various studies， points out that Chinese researchers mainly from the language structure of doctor-patient conversation and pragmatic functions and other aspects of analysis；Foreign researchers mainly study doctor-patient conversation from the aspects of improving communication skills and increasing the effect of disease treatment.It also points out the problems and shortcomings in the current research，including the single background of domestic researchers and the lack of detailed disease spectrum of corpus.

Key words：Doctor-patient conversation；Doctor-patient communication；Corpus disease spectrum；Language structure characteristics； Pragmatic function

2016年3月31日，“维护医疗秩序，构建和谐医患关系”工作推进会在京召开，全面贯彻党中央、国务院决策部署，加强联动，巩固成果，进一步做好构建和谐医患关系工作，助力推进健康中国建设[1]。和谐的医患关系离不开良好的医患沟通，良好的医患沟通包括良好的医患会话。医患会话是指在医疗环境下， 医生与患者或家属之间的口头会话， 包括疾病、治疗和康复等方面，排除了护士与患者的话语以及精神或心理患者与医生的会话[2]。医患会话是构成医疗活动的重要表现形式，更是医患之间交流信息的重要方式之一。医患之间言语交流过程，包含了医患沟通的本质、运行规律和基本特征。为构建良好的医患沟通模式，提供切实有效的方向和建议。本文收集整理了近年来发表的国内外医患会话文献，并做如下整理。

1 会话分析和医患会话

1.1会话分析 20世纪60年代，美国社会学家哈维·萨克斯（Harvey sacks）与施格罗夫（Emanuel Schegloff）和杰弗逊（Gail Jefferson）在继承高夫曼的社会学分析方法的基础上，吸收了语言学、人类社会学等社会科学领域的知识，进而提出和发展了会话分析的研究方法[3]。会话分析研究基于的假设是，社会行为的方方面面都会表现出具有组织性的模式，而且这些模式具有稳定的重复出现的结构特征[4]。会话分析以口语话语为研究对象，其主要研究方法为：会话录音-转写成语料-分析语料中重复出现的规律性语言现象-发现该类会话行为背后的社会运行特点[4]。会话分析是在严密观察大量语料基础之上以描述分析为主的解释性研究，具有归纳总结的显著特性[5]。

1.2 医患会话 20世纪70年代Byrne和Long进行了关于医患关系的开创性研究，基于2500份初期医疗治疗录音，出版了《Doctors Talking to Patients》一书，书中详细地分析了医疗诊治的各个阶段，并对每个阶段的医生行为特征作了详尽地研究[6]。随后，医患会话作为机构话语的一个重要组成部分，因其能够反映出医患双方的社会地位、角色、权势、性别、教育背景等诸多因素而越来越受到关注，对医患会话的研究开始大量展开。Byrne 和Long[7]将医患会话的整体序列结构划分为六个阶段：建立关系；询问就诊原因；口头或（和）身体体检；考察病情；详述进一步的治疗或检查；结束咨询。Ten Have[8]认为门诊会话的理想序列结构包括六个步骤：开始、主诉、检查、诊断、治疗或建议、结束。由此，医患会话作为一门新的研究领域，被大量学者关注并展开研究。

我国的医患会话分析起步于上世纪90年代，较国外晚一些。近年来，不同学者从多角度对医患会话展开分析研究。早期的研究学者有如：刘虹、刘运同、顾曰国和刘兴兵等。他们从我国医患会话语言结构特点、医患合作模式和医患会话信息传递方式三个方面取得了较为显著的研究成果[4]。近年来，研究较多的学者有如王茜、谭晓风、鞠辉等。他们分别从语用功能学、社会学、会话分析角度等对医患会话进行了多角度分析。对医患双方权势关系，语用功能对改善医患沟通的影响和建议等做了一定的研究和探討。

2 国内外研究进展

2.1国内学者研究概况 目前国内医患会话研究多数是从其它学科视角出发所开展的研究，主要集中在语言学和社会学角度站来的。

2.1.1从语言学视角对医患沟通所开展的研究 ①从语言结构特征出发对医患沟通的研究：谭晓风[9，10]从功能语言学角度和批评话语角度对医患会话做了相应的研究，发现该类会话呈现出的语言特色是医患权势不平等的产物，在这场权力较量之中，医生处于主导地位，掌握着话语权，占据了权势高位，并建议在医疗实践中，医生应该提高对患者疾痛体验的移情、共情能力，感受且感动于患者的心路历程。杨辰枝子[11]从中医门诊医患会话的序列结构、话轮转换、相邻对子的选择和医学信息传递方式四方面，探寻影响医患沟通的障碍点，并提出策略。②从语用功能学视角对医患沟通的研究：冯小玮和胡燕[12，13]以批评语言学理论分析医患会话，前者从问句、打断和情态三方面对医患会话和护患会话的语言特征进行对比分析，揭露两种会话中隐藏的意识形态和权势关系，为医患会话和护患会话的批评语言学分析提供一个新的视角。后者从词汇、语法和语篇三个层面对医患会话语言特征进行研究，发现医生和患者的语言在称呼语、医学术语、问句、情态系统、会话结构及言语打断等六个方面呈现出不对称性，证实了二者之间语言不对称是由其地位不对称造成的。陈晓霞[14]等以culpeper不礼貌策略结合French&Raven;的权力基础理论，通过门诊会话语料进行定性和定量研究，揭示了在门诊开始与结束、主诉与拓展以及诊断与治疗阶段中，医生不礼貌策略使用频率及类型多于患者，同时患者迫于权势压力，回应策略非常有限。王佳佳和夏玉琼[15，16]冲突性话语缓和策略上研究医患会话，探讨了医患工作会话中听话人借助间接冲突回应与语用缓和语，回应说话人的冲突性话语，缓和回应策略具有表意含蓄性、交际和谐性、情感顺应性的语用特征，可增进人际和谐、实现预期交际目的的语用功能。武宜金和孙涛[17-19]则从医患会话中打断现象的类型和语用功能入手，分析研究门诊医患打断的规律及特点。牛利[20]研究了门诊会话中话轮沉默的语用功能、特征及其对医患关系的影响。

2.1.2 从社会学视角对医患沟通的研究 冯玉波、王茜[21，22]等从社会学角度分析医患会话，认为目前医患语言沟通存在沟通时间不足，解释内容不充分，在王茜的100例医患会话研究中，仅有25例医生对患者有解释指导性语言，而能与患者详细讨论药物使用、治疗方案和相关费用的医生仅占10%。鞠辉[23，24]以会话分析理论为基础，从医患双方的话语角色定位、医患会话的话轮设计、在线评论、观点显示系列分析了有效的医患会话模式。并且认为医患会话的显著特征即是不对称性，这种不对称性随着社会发展和患者权利的增加，不再是医生权利的产物，而是医患双方共同构建的结果。袁继红[25]提出选择合适的会话礼貌策略能够增进医患人际关系，加强医护人员与患者之间的交流沟通。

2.1.3 综合运用多种理论视角对医患沟通的研究 这主要集中在部分硕博学位论文综合运用多种理论视角对医患沟通所开展的研究。杨水晶[26]从医患会话中情态附加语包含的人际交往意义进行了探讨和分析。洪群飞[27]研究显示，当会话一方所表达出的对话语权的争夺诉求超出另一方能够接受的范围时，通过否定、打断和重复争夺话语权极其容易被解读为不礼貌，进而引发会话另一方不满并导致医患关系不和谐。张湘崎和卫宏燕[28，29]从合作原则对于门诊医患会话的影响，并一致认为，医生和患者都应遵守合作原则的五个准则，以期构建良好的医患关系。张丽[30]收集了32篇乡镇诊所语料，从语言功能学的及物性六大过程出现的次数和频率做对比分析，更好的了解了医生和患者各自心理状态。钟瑞[31]参考brown&levinson;面子理论，研究医患会话发现，医患双方较少关注礼貌，集中在患者疾病的解决问题之上；医生言语具有俯视性和直接命令特征，而患者多表现顺从和尊敬；医患双方在医学信息、机构权利和人际关系上表现出不平等。

2.2国外研究进展 Kalateh Sadati A[32]在伊朗南部某城市50组医患会话中选出33例语料，从批评式会话分析角度，其研究结果显示，目前医患关系本质是家长式医患模型，这种家长式的医患关系和临床诊疗标准化导致了患者对医疗机构的依赖性，并建议在临床问诊过程中尽量减少医生统治性，多关注患者的社会文化和经济差异，同时注重临床检查，医学不单单是身体治疗的学科，更是一门人与人互动的艺术。

den Boeft[33]收集了115例医患会话（包括5名医生和39名患者）录音资料，根据医生和患者在对话中参与程度的不同，将对话分成四种模式，并产生八种结果，最常见结果是开始医患对话没有达成共识最后患者接受，很少患者是完全拒绝的，并分析得出，医患对话双方参与度都很高的情况下，患者最容易接受诊疗结果。

Houwen J[34]调查分析393例全科医生与MUS（medically unexplained symptoms）患者视频录像，结果显示当患者感觉自己症状被重视，被医生当成搭档来倾诉时，症状会减轻很多。建议医生对待MUS患者，应投入更多的同理心和感情，并且在治疗过程中让对方更多的参与进来，可以更好的提高此类患者的治疗效果。

良好的社会关系支持对患者的身心健康至关重要。Lisa Mikesell[35]整理会话分析文献时发现，医务人员可以参考几个医患互动重要特征来提高医患沟通的质量，甚至对患者健康产生很好的效果。①使用开放式提问（例如：今天你感觉怎么样？今天有什么想跟我说的？比使用闭合性或负面性的问题更有效的引起患者关注和解决问题）；②眼睛凝视患者，可以让患者感觉被重视；③当医生的关注点被评价的时候，他们倾向于关注对方的言语障碍以获得更好的理解。Mikesell最终提出与患者建立支持性的关系不会花费大量时间，但是这对患者很重要，當医生在诊疗咨询过程中习惯于语言和社会实践模式时，他们与患者培养起来的关系可以大大改善患者的健康，并且对医患双方都是有益的。

3 研究中发现的不足

3.1 国内研究人员背景单一 目前查阅的文献表明，国内大多数研究医患会话的学者皆具有语言文学背景，他们分别从系统功能语言学，结构组织或者社会学角度等出发分析医患对话，虽然提供了很多医患沟通建议，但是整体来看研究广度还是不够。且很少具有医学背景的医务人员在关注医患会话的语言特征。而国外医患会话的研究学者，既有语言学家，社会学家、哲学家，又有医学工作者。研究的方法和途径，相比国内单一的会话分析，更是百花齐放。

3.2 实证研究不够细致 关于医患会话的实证研究不够细致，具体到某个科室甚至某种某种疾病谱的语料研究更少。目前整理的资料显示，只有少部分科室的语料分析，不同疾病谱的医患会话与医疗机构所有的医患会话研究是否具有共性还是各有其特征性一面，还有待进一步研究。

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收稿日期：2018-4-20；修回日期：2018-4-30

编辑/钱洪飞