基于毕业制设计的社区高血压自我管理模式与效果评价研究

陆菊萍 李程跃 吕军 汤伟琴

（1上海市嘉定区嘉定镇街道社区卫生服务中心 上海 201899）

（2复旦大学卫生发展战略研究中心 上海 200032）

高血压是全世界最常见的慢性病，也是很多疾病的基础病变。随着我国居民生活条件的改善，高血压的发病率呈逐年上升趋势[1]。流行病学调查显示，上海市15岁成人高血压患病率达31%[2]。国内外的相关实践证明，高血压可防可控。自我管理教育项目是国内外用于慢性病管理的有效方式之一[3]，但是现阶段所实施的工作中仍存在较多问题。因此，探索新型的高血压自我管理模式对社区高血压防治工作是紧迫和必要的。本研究在现有的高血压自我管理模式的基础上进行探索与创新，引入信息化手段，创建高血压患者“能进能出”的自我管理模式。

1.对象与方法

1.1 对象

选取2015年10月—2016年11月新纳入高血压管理系统的788名高血压患者为本次研究的调查对象。排除标准：继发性高血压患者；意识言语不清、行动不方便及不愿意参加调查的患者。根据患者所在居委随机分成干预组（369例）和对照组（419例），干预组男164例，女205例，平均年龄69.92±10.083岁；对照组男211例；女208例，平均年龄66.59±11.08岁；两组在性别、年龄方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 （1）问卷调查表。调查对象基本情况，包括性别、年龄、文化程度、家族史、病程等；高血压知信行情况，包括高血压诊断标准、高血压危险因素、高血压并发症、相信遵医嘱服药可以控制血压、相信改善生活方式可以控制血压等以及饮食、运动、服药依从性等行为现状。（2）体格检查。包括身高、体重、血压。

1.2.2 指标定义 （1）规律运动：每周至少3～5次，每次至少坚持30分钟运动（慢走、跳操、太极拳等）（2）高盐饮食：每人每天盐摄入量6g以上。（3）血压控制良好：血压值以两次血压测量的平均值为准，参照《中国高血压防治指南（2010版）》，血压控制良好是指平均收缩压<140mmHg，且平均舒张压＜90mmHg。

1.2.3 干预方式 所有调查对象观察时间为1年。对照组采用传统的社区高血压管理方式，定期随访、测量血压。干预组采用毕业制高血压自我管理模式进行健康干预，由9个团队负责具体实施，每个团队由1名家庭医生、1名护士及1名公卫医生组成。针对干预对象不同的年龄、文化、职业、治疗依从性等情况，以传统的课堂教育、家庭医生面对面教育、自制高血压手册发放、家属教育及微信群、公众号等信息化手段宣传高血压防病知识，推荐控制血压的良好生活方式，以让高血压患者在日常的饮食、运动、用药、血压监测等方面进行自我管理，循序渐进地促进患者高血压防治知识、技能和信念的提高。通过强化自我管理教育，患者能够适应自我管理生活，逐步减少随访频度进行自我管理[4]。同时，每年对高血压患者进行测试评估，测试合格的高血压病人，给予毕业，不再纳入管理，测试不合格患者继续进行自我管理。

1.2.4 评价指标 分别对以下指标进行评价，包括高血压知识知晓情况、行为管理及血压达标率。高血压知识知晓情况共8小题40分，行为管理情况共5小题60分，合计100分，≥80分且血压达标为合格，予以毕业。血压不达标者，一律不予毕业。

1.2.5 统计分析 应用Epi Data3.0建立数据库，Excel2007导出相关分析资料，应用SPSS20.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料对比采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组干预前后高血压知识掌握情况比较

干预后，干预组的高血压知识知晓情况明显比干预前有所提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对照组干预前后的高血压知识掌握情况差异没有统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 干预前后的高血压知识掌握情况比较

2.2 两组干预前后行为管理情况比较

干预后，干预组的高血压患者行为管理方面有了明显改善，吸烟饮酒人数减少，规律服药、规律运动人数增多，减少了高盐饮食，坚持定期监测血压的人数也明显增多。采取健康行为的高血压患者，干预前后的构成比差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组干预后的行为管理情况与干预前的差异没有统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 干预前后的行为管理情况比较

2.3 干预后两组患者的血压控制情况比较

在实施干预前，对照组和干预组的血压控制率比较无差异（P＞0.05），干预后干预组的血压控制良好人数为307人，血压控制率(血压控制率=血压值＜140/90 mmHg的人数/本组研究人数)为83.2%，对照组血压控制良好人数为310人，血压控制率74.0%，两组高血压患者在接受干预后血压控制率比较有统计学差异（P＜0.05），见表3。

表3 干预组与对照组干预后血压控制率比较

2.4 两组患者干预后自我管理评定合格率比较

两组高血压患者在实施自我管理之前，高血压自我管理评定合格率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而干预组患者，经干预后的自我管理评定合格率为60.7%，即60.7%的高血压患者能予以顺利毕业（高血压知识知晓率、行为管理率、血压控制率达标），明显高于对照组的30.5%，经比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 干预组与对照组自我管理评定合格率比较（n，%）

3.讨论

3.1 自我管理教育有利于提高患者高血压知识知晓率及健康行为形成率

本研究结果表明，实施自我管理教育的患者在高血压知识掌握程度及相关行为的改善方面均与对照组具有显著性的差异，在自测血压、规律服药、规律运动等健康行为方面的影响非常明显，说明自我管理更有利于高血压知识的学习和掌握，提高技能，使其主动提升自我管理能力，从而实现控制血压的目标。这与张振香[5]、朱兰[6]等人的研究结果相一致。通过实施自我管理，能不断提高高血压患者知识水平，坚持合理用药，定期监测血压，规律运动，改变不良的生活方式与饮食习惯，进一步达到控制血压的目的。

3.2 自我管理教育有利于高血压患者血压的有效控制

随着全社会对医学知识的不断普及，人们也逐渐认识到慢性病全面有效的控制并非仅靠治疗和用药可以达到，除与病情、现有医疗条件等因素密切相关外，尚有赖于患者的自我管理[7]。生活方式的改变和行为调整是一个持续渐进地艰难过程，长期以来养成的生活习惯不易改变。对患者进行自我管理教育，可有效地树立患者的健康观念，并形成自我约束，主动进行高血压防控[8]。本研究研究表明，干预组血压控制率与对照组比较，差异有统计学意义。本研究中，干预组采用毕业制高血压自我管理模式进行健康干预，有专门的家庭医生服务团队通过面对面交流、微信群、电话等形式传授自我管理技能，患者边学习、边实践、边吸收，并通过日常生活中的同伴支持和督促达到持之以恒的目的。

3.3 探索毕业制设计的高血压自我管理模式

高血压是一种与生活方式密切相关的慢性疾病，就高血压患者的疾病管理而言，更重视将自我管理教育融入到患者的日常生活中[9]。自我管理模式是疾病三级预防的新途径，是高血压防治中的一种经济、实用、易接受的教育方法，且不受时间、空间限制，它不仅具有良好的成本效益，而且近期及远期疗效显著。同时，应积极创新毕业制高血压自我管理模式。对于参加自我管理的高血压患者，在经过一年的课程后，经测试评定合格后给予毕业，退出常规的慢性病管理系统，缓解高血压在册管理人数及随访人次数逐年增加与随访医生相对短缺的供需矛盾，进而减轻社区慢病管理医务工作者的工作负担，同时还可使更多的社区卫生资源用于血压控制效果较差的高血压患者的管理工作中，从而得到更合理的利用[10]。本研究结果表明，干预组患者在实施自我管理后，高血压知识知晓情况、行为管理情况及血压达标全部合格者从干预前25.5%提高至60.7%，这部分自我管理评定合格的高血压患者，可不再进行常规的随访，只需每年进行定期的自我管理评定测试，不合格者继续进行自我管理教育，大大减轻了社区医生的随访压力。最终，通过创建高血压患者“能进能出”的自我管理模式，提高管理管理效率与质量，以改善社区高血压患者的生命质量。